らぴゅたった

解像度が低いエコー機械でも…

心エコーMモード。僧房弁レベル。

経胸壁心エコー

Mモード僧房弁レベル。

 

9月15日(水)21時~

 

・AMLとPMLの両方の弁尖の断面を捉えているか?可動性は良好か?

PML(僧房弁後尖)の弁尖を捉えるのが難しい。。。

 

・弁に震えはないか?

fluttering(フラッタリング):大動脈弁逆流血が僧房弁前尖(AML)に当たって振動する。

afの時にも緩やかにふるえる。

腱索断裂時。

 

・EPSSは5㎜あるか?

5㎜未満の場合、流出路が狭い。

ボリューム不足や非対称性中隔肥大

 

・SAM、B-B´stepはないか?

SAM(systolic anterior movement):僧房弁前尖の収縮期前方運動。

収縮期にAML(僧房弁前尖)が心室中隔側へ動く現象。

左室流出路狭窄例に多く観察される。

非対称性中隔肥大(ASH)・肥大型閉塞性心筋症(HOCM)・S字中隔

 

B-B´step

僧房弁閉鎖の前にでるノッチ。

僧房弁MモードのA-C間(A派の下行脚)に生じる棚で、左室拡張障害に伴い出現。

左室拡張末期圧の上昇を意味する。

Ⅰ度房室ブロックや徐脈時にも見られる。

 

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B-Bstep SAM

 

 

・AMLとPMLの接合はずれてないか?

僧房弁の逸脱

(逸脱部位診断には多断面からの観察が必要)

 

 

🍀先生からの補足🍀腱索

部分断裂
Torn chordeaeにはMモードにしたら
IIIIIIIというようなストライプが出る事がある。harmonic striped patternと言い部分断裂の証拠です。ただ最近の機器は性能が良くなり、出にくくなった。palseの発振スピードより、切れた腱索の震えるスピードが早いとこうなる。

全断裂ruptured chorder tendineaeに近いと弁がLAに入り込むようになる。

🍀ありがとうございました🙌🏻💕🍀

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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僧房弁レベルMモード

 

 


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PMLの弁尖にMモードの線が当たってないので やや左側へ。

もう一肋間上からの描出を試してみると、Aoと左室の角度が付かず綺麗な長軸になる。

EPSSが5㎜無いのは斜めに入っているから。

 

 

 


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Mモードの線が弁腹を通ってる。

 

 


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ゲインが高くPMLと左室後壁がMモードで判別できない

 

 


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AMLは弁尖をとらえてるのでOK

PMLは弁腹をとらえてるので少しプローブを左に傾ける

肋間の高さはOK

 


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PMLの弁尖がとらえられてないので、やや胸骨に寄ってガイドを少し左へ

Mモードのゲインが高いので左室後壁とPMLの区別がわかりにくい

長軸のAoが見えてない

 

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BモードでAo・LAがよく見えていない

 

 

画像の提出ありがとうございました(•ᵕᴗᵕ•)

次回は9月29日(水)21時~

左室のMモードです。‪ついにEF( 'ω' و(و "フリフリ‬

 

 

 

9月24日(金)21時~は心エコー超音波テキスト3版を先生と一緒に朗読です。

一人で読むと難しいと感じる人。読むのを途中で断念する人etcなどこの機会に一緒にいかかですか(*´∀`*)??

 

勉強会で使用している教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト 第3版

 

[http://心臓超音波テキスト 第3版]

 

 

 

 

【Bモードでみる僧房弁】

・弁の開放制限はないか?

・EPSSは保たれているか?

・AMLのdomingはないか?

・弁の逸脱はないか?

・弁の器質的な変化はないか?(石灰化や浮腫等)

・弁に付着する疣贅はないか?

・逆流は?その方向は??

 

 

心窩部縦走査。肝の腫瘤性病変。

腹部エコー。

私の施設で最初に撮影する画像は心窩部縦走査での肝左葉。

皆さんの施設ではスタートはどの断面ですか??

 

 

 

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心窩部縦走査

沢山の情報を得ることのできる一枚ですよね。

エコー習い始めたころは、この一枚を撮るのにも必死で臓器の中まで目が向かなかったり、周囲の情報を見逃したりしていました。

 

 

 

 

今回はエコー習いたての方が見落としていた症例になります。

 

新患。心窩部痛でエコー検査依頼。高齢の方です。

心窩部縦走査での一枚はこの画像を残してくれてました⇩

左側の画像になります。

 

 

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肝臓の表面がやや突出しています。

検査している本人は気が付いてませんでした。

 

確認時の動画になります⇩

肝左葉に低エコーの腫瘤が2つ確認できます。

肝細胞癌??転移性肝腫瘍??はたまた違う腫瘤??

 

 

youtu.be

 

全体の動画になります⇩

 

youtu.be

 

膵臓に腫瘤が見られ、肝に多数の腫瘤が見られました。動画では肝左葉だけですが右葉内にも数ケ認められ、転移性の肝腫瘍をすぐ考えてしまいましたが。。。肝左葉の辺縁にある腫瘍は突出しています。これを最初に発見してると、肝細胞癌を考えたと思います。

造影CTでこの肝左葉の腫瘤について見てもらいましたが、動脈相での染まりは腫瘤の被膜のみで腫瘤は造影されていないため転移性との事でした。一緒に見ましたが、普通に黒かったですw

 

最初に検査した人は膵臓も何かいつも見る感じとは違うと思ったそうですが、腫瘤とは思わなかったそうです。全体がゴツゴツしててわかりにくかったみたいです。

 

検査の最初の一枚にもどります⇩

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ここに写ってたのが膵臓です。一枚の画像で2つの所見を得ていましたが、写真を撮ることに気を取られ情報を逃してしまっていました。

膵癌と肝転移になります。

 

綺麗な画像を残すことは大切です。そしてその画像を残しつつ、見えている臓器や周辺の組織にも目をむけ評価していくことがさらに大切になってきます。「あれ?いつもと違うなぁ」と感じた時はその部位をじっくり色んな設定で見ていくと だんだん見えてくるものがあると思います。

 

心窩部縦走査には、肝左葉・膵臓・胃・大動脈・下大静脈・上腸間膜動脈…などなど

沢山の情報が埋まってます。ぜひ発掘していってください。

 

 

 

 

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心エコーMモード。大動脈弁レベル。

経胸壁心エコー

Mモード大動脈弁レベル

 

9月1日(水)21時~

 

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Mモード大動脈弁レベル



・大動脈弁基部を切る線で記録する

弁輪部にMモードのビームを合わせると、収縮期に右にずれてしまうのでややバルサルバ側に合わせる。

・腔に対して断面は垂直に入っているか?

・右室と大動脈と左房の大きさの関係は1:1:1

・大動脈弁の解放時に平行四辺形の線として描かれているか?box formation

・大動脈弁の開放径は1㎝以上あるか?1㎝未満だと弁の開放に障害がある。

 

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Mモード大動脈弁レベル

Mモードの線が大動脈や左房の垂直に入ってないので少しプローブを右に倒す。

一肋間上からの描出を試してみる。

 

Mモードの大動脈前壁と大動脈後壁の動きが平行ではない

 

 

 

 

 

 

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右室と左房がやや大きく見える。

右心系が大きく見えるときは、若い人・甲状腺機能更新・妊娠・先天性心疾患etc

下大静脈の拡張がないか、呼吸性変動があるか確認する。

TRがどれくらいか確認する。

 

 

 

 

 


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Bモードが綺麗に描出されている。

Mモードのラインがやや斜めなので、プローブを少し胸骨に近づけてみる。

 

 

 

 


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大動脈前壁と後壁が平行になっていない。

大動脈と左室に角度があるため、もう一肋間上から描出してみる

 

 

 


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Bモードで左房が描出できてないので、Mモードの計測で左房径が小さくなる。

 

 

 


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AOとLAにMモードのラインが垂直に入っていない。

 

 

 

質問🙋‍♀️大動脈前壁と後壁が平行になってないのは、斜めにビームが入ってるからですか?

🍀🍀先生からの補足🍀🍀

やはり、ビームが斜めに入ってると平行には表示されない。

Aoはあまり正確に測れなくても問題はない。ただ、マルファンのようにバルサルバに瘤を作るとかの場合は。弁輪部、バルサルバ、STJの直径が書かれていると説得力が増す。

LAは幅が40までが正常ですが、幅が増す場合と縦に長くなり拡大する場合があります。Mモードではその違いが分からない。Bモードの4ch viewで観た時LAが大きく感じた場合は、容積を測る必要があります。

 

MRがII°以上あって、LAが40㎜以下の場合は是非容積を測るべし。測った数字に騙されて、正常と書くような事が無い様に。LAが42㎜以上あって、afで無い場合も測るべし。実際大きくは無いのかもですよ。

afでもないのに、LV in flowで、A波が無いなんて時も、LA圧上昇があっても右心系の拡大や、LA拡大があります。普通にMモードだけでLAの大きさを判断するのは危ない。

勿論、容積も3回測って平均しなきゃ
勇気ある報告になるとは思いませんか?

綺麗に記録されたMモードは動きについても多大な情報を提供し得る。

必須なのは、速さではなく正確さだ。

LAが大きいと、4ch viewは卵のようではない。坐りのよいオブジェのようです。

心エコーは数字で報告書を書くので、計測が1番大切なような気がする人は多い。

しかし、BモードとMモードで見た絵をどう感じるかが1番大切だと思っています。

自分の印象が計測してみてピッタリくるかどうかが大切で、何故ここが広くなったか?

とか何故ここの血流が早いのか?を色々計測して解き明かす。

それを胸写や心音でも確認し得る場合も少なくない。

BとMは大切なんです。

 

🍀🍀🍀ありがとうございました🍀🍀🍀

 

 

【大動脈弁輪拡張症】AAE

上行大動脈の拡大により大動脈弁輪が拡張し、大動脈閉鎖不全を起こしている状態です。

先天的に動脈壁が弱く拡張傾向にあるマルファン症候群の場合に見られることが多いが独立して見られることもある。

・大動脈閉鎖不全による心不全

・拡張しているほど破裂のリスクは高く、55㎜を超える場合は手術を考える。

 

【マルファン症候群】指定難病167

常染色体優勢遺伝疾患で結合組織などに障害があるため、全身のあらゆる臓器・系統に障害が現れる疾患です。主に心臓・血管・骨格(四肢が長くなり漏斗胸や側弯症を起こす)・眼(水晶体のずれ)・肺(気胸)・皮膚などに影響が生じます。

大動脈の壁は、内膜・中膜・外膜の三枚の膜でできていて、マルファン症候群では中膜の結合組織が弱くなるそうです(中膜壊死)

心臓の大動脈弁の周りは少し膨らんでいて(バルサルバ洞)そのすぐ上から左右の冠動脈が分枝しています。この大動脈基部がマルファン症候群の方では拡張することが多く、拡張すると大動脈弁の周りが拡大して(AAE)大動脈弁が閉鎖不全となります。また破裂や解離を起こしやすく注意が必要です。

 

 

 

 

 

次回は9月15日(水)

Mモード僧房弁レベルです。

写真の提出よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

勉強会で使用している教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト 第3版

 

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カルテ確認してますか?右下腹部硬結。圧痛。腹部エコー。

病棟からベッドでエコー室に搬入。🛌

右下腹部の硬結でエコー検査依頼。

50代の男性です。

エコー担当者が不在だったので急にエコー検査をすることに。。。

「え??だれ??何エコー??腹部??」

アタフタヾ(・ω・`;))ノ三ヾ((;´・ω・)ノアタフタ

 

依頼だけ確認して検査へ・・・・・

 

 

皆さんはカルテを見ずに検査することがありますか??

救急外来だとカルテが出来上がってない状態で検査しないといけない!

という時がありますかね?

検査前や検査中の情報収集は大切です。

たまに「カルテ見ました??」と聞くと

「まだ見てないです。」

とか

「前回のエコーの所見だけ確認しました。」

って言われます。(:3_ヽ)_コテッ!

 

今回の検査では私もカルテの確認が不十分で検査を開始しました。

カルテを確認して検査すると数分で検査が終了してたと思いますが、たぶん…15分以上は…頭の中に「???」のマークを漂わせながら検査してました…

 

 

youtu.be

 

肥満のあるポッコリお腹の右下腹部に さらにポッコリしている部位があったので、すぐにそこにプローブをあてました。

最初にチラッと見える右下の丸い嚢胞様のものは膀胱です。

 

炎症の波及がみられます。

「腸管???」

たぶん殆どの人がそう思ったのではないでしょうか?

エコー経験が少ない人は

【腸管が腹壁から突出してます。ヘルニアです。】

との事。

 

経験豊富な人はここから、これが腸管なら連続しているのか??

じゃあ、他の腸管はどんな状態なのか??

と背景を確認しその答えが正解なのか?他に何が考えられるのか?など広い視野で沢山の情報を得て整理していきます。

今回もベテラン勢の方にコメント頂きましたが、数分の動画のみでそこまで情報を得れるのかぁ💦ス..ス...(゚Д゚(゚Д゚ノ(゚Д゚ノ)ノスゲー!!!

と驚きました。

 

 

では、動画にはない部分のお話しへ。。。

 

腸管との連続は確認できませんでした。おそらく連続していない…はず…(自信ないので他の初見を探しますw)

他の腸管は拡張などの所見が得られず……イレウスや腸閉塞の時のような"拡張した腸管"の所見なし。

なので腸管の可能性は低くなってきました。

とりあえず腹部エコーのルーチンを終え 右下腹部の患部を再確認…

手術創がある。。。。(  ˙-˙  )アレッ?

 

綺麗な線状の創部で凹凸もなくエコー室が暗すぎてわからなかった(  ˙-˙  )。。。(言い訳)

綺麗な創部だから結構前の手術痕なのかな。。。

ここでようやく、電子カルテをひらく私。。。。

 

約2か月前に虫垂摘出術をされていました。

(採血は行われていなかった為、CRPなどの数字は不明でした。)

と、いうことで.......

 

📝右下腹部、創部の皮下~腹腔内に約50㎜の嚢胞性腫瘤を認めます。内部は混濁し、周囲への炎症所見が得られます。腸管との連続性は確認できず膿瘍を考えます📝

 

その後CTで膿瘍を確認して、切開排膿となりました。

 

以前、ダグラス窩の膿瘍が被包化されて腸管のように見えたこともあったので、

腸間膜の膿瘍は被包化されてしまうと腸管のように見えるときがあるんだなぁ。。。と再認識した症例となりました。

 

 

今回は会話が成立しない患者さんだった為、患者さんからの情報は得ることができませんでした。

ただ、患部を押さえると痛そうな表情をされる。「痛みがある」ことだけわかりました。

エコー室を明るくすると、創部の傷や発赤がよく確認できたはずです。

患者さんをエコー室へ案内した時の動き方、ベッドへの寝かた、カルテの内容、既往歴、エコー検査中の問診etc。腹部エコーは画像所見以外にもヒントが沢山あるのでフル活用していきたいですね。*˙︶˙*)ノ♡

 

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膿瘍

 

改訂新版 全科 救急エコー 虎の巻

 

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心エコー心尖部二腔断面。心尖部アプローチ。(2-chamber view)

経胸壁心エコー 基本断面

心尖部二腔断面(2-chamber view)

 

8月18日(水)21時~

心尖部四腔断面から左に90℃(反時計回りに)プローブを回転させ描出します。

左房の右側に左心耳が見えてきます。

傾いた4ch viewでは2chには切れないので、真っ直ぐに立ててから回転させます。

左室の前壁と下壁の壁運動。左心耳血栓の有無などを確認できます。

 

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左室二腔断面

 

 

 

 

2chは4chより描出が難しいと感じるのはセクタプローブがやや横に広く長方形のため2chにすると肋骨の間に入りにくいため描出しずらく感じます。

肋間を広げるため、患者さんには左腕を挙上してもらったり、背中を丸めずに伸ばしてもらうなど協力をしてもらいましょう。

また、患者さんの服をしっかり上にあげ、自分の手が自由に動かせるよう検査しやすい状態で挑みましょう。

プローブを持つときは指先で尖端を持つようにして、ぎっちり握らないように。

4chの時と左室の長さが同じになるはずです。

 

血液は左右の肺から各2本ずつの肺静脈を経て左房に流入します。左心耳には血栓ができやすいと言われてるので血栓の有無を確認していきます。

 

 今回で基本断面Bモードは終わりになります。

次回からいよいよMモードです✨

基本画像を綺麗に描出することで、正しい計測値を出すことができます。

一度で測った計測値をそのまま採用するのではなく、3回ほど計測して正しい計測値に近づけましょう。

 

次回9月1日(水)21時~

Mモード 大動脈弁レベル

です。画像の提出よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

 

勉強会で使用していた教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト 第3版

第2版の画像がのってましたが、第3版があります。

 

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4ch➝2chにするときに傾きが変わってしまい 心尖部が丸くなってるので、もう一肋間下からの描出を試してみる。

左房の境界がわかるように描出する。

左室の左の壁が中隔の輝度なのでもう少し回転させる。

 

 


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左心耳がよく見えている

 

 

 


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 左心耳がよく見えている

 

 

 


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 OK

 

 


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 肋骨にプローブがのって心尖部からずれているので、やや横に動かしプローブの傾きをかえてみる。

 

 

 

 

魚の骨を食べました?小腸内を浮遊する高輝度の線状エコー。腹部違和感。

鯛の骨が腸に刺さって穿孔してました。。。とかたまに聞きますが、今回は小腸内に浮遊している魚の骨と思われる画像になります。違うかもですがw

 

 

ご年配の痩せ気味の女性で、十数年前に左腹部の手術を経験されてる方です。

今回は左腹部に違和感があり、術後の癒着ではないか??とご本人談。

「特に異常は見られないので確認してください。」と呼ばれエコー室へ。。

 

動画です⇩

youtu.be

 

他の部位の小腸は拡張なく通常のエコー像だったのですが、左側腹部のみ小腸は拡張し、内部に約2㎝ほどの線状構造物が。。。

「最近、骨付きのお魚を食べたりしましたか??」

と尋ねると

手の親指と人差し指を広げ、

「これくらいの小魚のから揚げを丸ごと食べました。」

と教えてくださいました。

「💦💦💦💦💦」

たぶん、小魚の背骨の所でしょうかね??中骨だともっと細く尖っているので刺さりやすそうですが。。。

(中骨は背骨から背鰭側に何本も生えてる骨の事です。)

でも小魚なので中骨は弱そう。。。鯛だと中骨が危険そうですね(((((; • ̀д•́))))カタカタカタカタカタ

 

刺さってなくてよかったです。

 

石を食べた人が回盲部で詰ってたのは見たことがありますが、皆さんも日々の検査で色んな異物に出会ってると思います。外国だと魚の骨よりも、つまようじや鶏の骨などの率が高いそうです💦

 

認知症・加齢・入れ歯・飲酒など口腔内の知覚が鈍感になってる方は、お魚を食べるときに注意してください。あと早食いの方も。。。

胃の摘出をされている方は、胃酸による消化が期待できないのでよく噛んで食べないとですね。

 

魚の骨による穿孔は重症化することが多いと聞きますが、横行結腸やS状結腸は後腹膜に固定されてない為、蠕動運動が大きく便によって固定化された骨が突き刺さりやすくなるそうです。

 

 

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小腸内の異物??魚の骨??


何でも食べる時は注意しましょう♡*˙︶˙*)ノ

 

 

 

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腹部膨満感。腹痛。吐き気。嘔吐。小腸の拡張。イレウス??腸閉塞??

 

小腸イレウスと腸閉塞。エコーではパッと見、小腸が拡張している画像が得られます。

腸閉塞の場合、原因の閉塞起点を探すのは難しいですよね💦

 

 

イレウスとは腸管麻痺によって蠕動が低下する状態で機械的閉塞がない場合をいいます。

最も多い原因は腹腔内の炎症で、ショックやストレス、腸管の血流障害による一時的な虚血などでも起こります。

 

  

腸閉塞は腸管内腔が閉塞する状態で、機械的・物理的に閉塞した場合をいいます。

最も多い原因は開腹術後の癒着 で、腫瘍による閉塞や、腸捻転などで腸管が閉塞した状態をいいます。

 

・単純性(閉塞性)腸閉

 腫瘍による閉塞

 術後の癒着による閉塞

 

・複雑性(絞扼性)腸閉塞

 腸捻転

 上腸間膜動脈による十二指腸の閉塞

 腸重積・ヘルニア嵌頓・小腸係蹄・索状物による絞扼

係蹄➝けいてい。小腸の輪のなかに小腸が入って縛られてしまう。

絞扼➝こうやく。圧迫やしめつけること。

 

 

 

 

 

教科書にはいつも立派な小腸拡張の写真が掲載されていて、実際の検査でもプローブを当てた瞬間にわかる所見と思っていますが、ふくよかな方やガスが多い時などはやや見えにくいようです。今回は経験年数が少ない人が見落としてた所見の動画になります⇩

 

youtu.be

 

腸管の中のエアーは仰向けで検査すると、重力の関係で腹側にみられプローブを当ててる方向にガスがあり、後方がやや見えにくくなってきます。色んな方向からプローブを当てるとガスを避け拡張した小腸が見えてきます。

機械の性能と患者さんの体質によって教科書みたいな画像が得られず、ややぼんやり曇ったような画像になってきますね💦

「見よう!」と思わなくてもプローブを当てた瞬間にわかる腸管の拡張像も多いですが、今回は少しだけ原因を探す気持ちになって描出しないとですかね。

 

回盲部より約70㎝の小腸内に黒色の固形物があり、それが閉塞の原因とのことでした。

 

 

 

 

一冊あると便利な消化管エコーの本です⇩基本的なことから丁寧に載ってます(。•ᴗ•。)

 

「Medical Technology」別冊 超音波エキスパート 14 消化管エコーUPDATE スキルアップをめざして

 

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拡張した小腸

 

 

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