らぴゅたった

解像度が低いエコー機械でも…

右季肋部痛(右上腹部痛)。腹部エコー。脂肪肝と肝血管腫。

今回はお久しぶりに腹部エコーの症例です🌱

右季肋部痛での検査依頼になります。

 

胆嚢、胆管、十二指腸などなど原因となる臓器がいくつかあります。

臓器が原因じゃない時もありますが💦

 

右季肋部痛(右上腹部痛)の原因として。。。

胆嚢・胆管

肝臓

十二指腸

腎臓

虫垂炎・腸の炎症

肺炎・胸膜炎

クラミジア肝周囲炎

肋間神経痛

骨・筋肉の痛み

etc。。。

 

痛みの原因となり得る疾患の知識が少ない人が検査を施行すると、見落としにつながりますので知っておきたいですね🐣

「十二指腸は??」・・・・見てないです。。。。💦

「結腸の肝湾曲部は???」・・・・見てないです。。。💦

とか ならないようにしていきたいです。

 

 

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さて動画になります⇩

youtu.be

 

痛みの部位には、脂肪肝を背景に低エコーの肝腫瘤が見られます。

形状不整で内部不均一な腫瘤です。

後方エコーの増強が見られます。

内部の低エコーな所をジッと見てると糸ミミズサインが見えそう…って思いましたが動画に残ってませんでした。(自分で検査したのに(  ˙-˙  )。。。。)

そうです。血管腫になります。(造影CT実施)

 

他に所見はありますか??🙋??

「薄い線状高エコーの縁取り、内部の微細な血管構造を示唆する小嚢胞像。」

おぉ((φ(・д・。)メモメモ

 

良性でも大きければ圧迫されたりして痛みがでてくるものなのでしょうか??🙋??

「腎臓の血管筋脂肪腫もそうですが、4㎝を超えると出血のリスクも高くなり、痛みが生じたりするようです。」

 

なるほど。。。((φ(・д・。)メモメモ

 

大きい腫瘤ですが、わりと典型的な肝血管腫の画像でした。

 

 

 

 

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血管腫

 

 

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超音波検査(エコー検査) - らぴゅたった (rapyutatta.me)

 

心エコー。下大静脈(IVC)の描出。血行動態の評価。

11月10日(水曜日)21時~

 

 

下大静脈の描出

 

私の施設では、心エコー検査で最初にIVC(下大静脈)径と胸水の有無を確認します🍀測り忘れちゃうので(  ˙-˙  )

 

計測部位は施設によって異なるようですが、右房から3㎝ほど遠位側、脊柱部位や横隔膜裂孔を避けて計測している施設が多いようです🍀

 

 

 

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下大静脈の呼吸性変動

 

下大静脈(IVC)の径から

右房圧(中心静脈圧)を推定

うっ血・脱水

右心負荷所見の情報

を得る。

 


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呼吸による変動を見る

sniff test:鼻をすするような呼吸で虚脱の有無を確認。

下大静脈の最大径が21㎜より大きい時:溢水が疑われる。(うっ血)

 

若年者やアスリートなどでは右房圧が高くなくてもIVC径が大きい場合がある。

心窩部からの描出ができない場合は、右肋間アプローチで肝を介して描出する。

 

 

 

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下大静脈の呼吸性変動


もう少し遠位部で計測する。

 

 


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OK

 

 


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もう少し遠位部で計測する。

 

 


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変動前後の計測位置が同じ場所になっていない。

 

 


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もう少し遠位側で計測する。

 

 

 

🍀先生からの補足🍀

longで出すとホントの径を測っているか、分かりません。shortで見て楕円が円に近ければ、21mm以下でも拡張してると読むべきです。ある程度の体格差はあります。ちゃんと扁平になっていれば、少なくとも圧は高くない。
shortでの確認を。

🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀

 

 

右房圧を推定してから。。。

その①

三尖弁逆流速波形から得られたTRPGに、右房圧を加算することで右室収縮期圧(肺動脈圧)を推定。

推定肺動脈収縮期圧35㎜Hg以上で肺高血圧を示唆する。

(右室・右室流出路・肺動脈に狭窄がないことが条件)

 

 

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右房圧を推定してから。。。

その②

肺動脈弁逆流速波形から、左室拡張末期圧と平均肺動脈圧の推定する。

 

 

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超音波検査(エコー検査) - らぴゅたった (rapyutatta.me)

心エコー。肺動脈弁逆流(PR)。肺動脈弁逆流速波形から得られる情報。

11月10日(水)21時~

 

肺動脈弁

大動脈弁と同様に半月弁で3つの弁尖からなります🍀

 

経胸壁心エコーで、いつもチラッと見えてるのは左尖です🍀

 

という事で、今日は肺動脈弁逆流速波形の計測についてです🍀よろしくお願いします(๑•̀ •́)و✧

 

肺動脈弁逆流

健常者でもかなりの頻度で見られる。

ほとんどが二次性(僧房弁膜症・左心不全・肺性心など)弁に異常はなく弁輪拡大によるもの。

一般的には三尖が接合する中央部に見られるが、偏心性に大動脈に寄った場所から生じることもある。拡張期のみに見られる。

 

肺動脈弁自体に異常があるものとして、感染性心内膜炎・肺動脈弁狭窄症・ファロー四徴症術後・リウマチ性などが原因となる。

 

 

 

肺動脈弁逆流速波形

 

CWのボタンを押す🐣

肺動脈弁逆流にあてる🐣

肺動脈弁逆流の連続波ドプラ波形を得る🐣

 

 

PR流速波形の拡張早期の流速平均肺動脈圧を反映し、

拡張末期の流速肺動脈楔入圧(左室拡張末期圧)を反映する。

 

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肺動脈弁逆流速波形

PRのジェット方向とCWのラインが平行になってないので平行になるようにする。

 

 

 


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OK

 

 


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OK

 


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OK

 

 


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OK

 

 

 

 

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肺動脈弁逆流波形

 

肺動脈弁逆流速波形より

最大血流速度(左側の上)を計測して、推定右房圧を加え、平均肺動脈圧を推定。

23㎜Hgより高いと肺高血圧症(PH:Pulmonary Hypertension)。

20㎜Hg以上で心不全になる人がいるので20~25㎜Hgをグレーゾーンに。

 

※参考値(正常値)平均肺動脈圧:10~20㎜Hg

 

 

拡張末期肺動脈逆流速度(右側の上)を計測して、推定右房圧を加え、拡張期肺動脈圧≒左室拡張末期圧 を推定。

15㎜Hgより高いと左室拡張末期圧が上昇している。

➡前負荷がかかっている。拡張不全がある(拡張能が低下している):E/e´の上昇

10~15㎜Hgはグレーゾーン。

 

※参考値(正常値)左室拡張末期圧:5~12㎜Hg

なので推定右房圧が15㎜Hgなら、プラスしなくても上昇していることになります。

 

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左室拡張末期圧

平均左房圧【僧房弁狭窄がなければ】

肺動脈楔入圧(せつにゅうあつ)

肺動脈拡張末期圧【肺血管抵抗が低くければ】

 

 

注)波形の拡張末期(②)近くでノッチ(凹み)を形成することがあるのでノッチ後のピークを計測する。

ノッチ(凹み)は右房収縮での右房圧上昇によるもので、肺高血圧症や心房細動では消失する。ノッチ(凹み)が見られれば優位な肺高血圧症はないと判断される。

 

🍀先生からの補足🍀

左室拡張末期圧について。

ARがあれば、ARドップラー波形の右肩の値を血圧の下の値から引いたものが真の意味のEDP(end diastolic pressure左室拡張末期圧)になる。

常に違う方法でもそのデータは正しいのか?を気にして計測するように。

🍀🍀🍀🍀🍀🍀

 

 

 

次回は左室流出路速波形から1回拍出量(SV)を測定する。です🍀

よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

 

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超音波検査(エコー検査) - らぴゅたった (rapyutatta.me)

心エコー。連続波ドプラ法での三尖弁逆流の描出。TR。三尖弁閉鎖不全。

最大三尖弁逆流速度

 

10月27日(水)21時~

 

CWのボタンを選択し、三尖弁の逆流血に合わせる。

ドプラビームが平行になる断面で計測する。

ドプラビームの入射角度に大きな影響を受け、角度が大きいと圧較差を過小評価する。

 

重症度(逆流量)と速度は相関しない。

 

三尖弁逆流の成因

・器質的病変によるもの(一次性)

・機能性によるもの(二次性)・・・成因の約70%以上。

に分けられる。

 

 

🍀左室拡張機能評価に最大三尖弁逆流速度を用いる🍀

➡肺疾患を伴わない肺高血圧の存在は、左室拡張不全に伴う左房圧の上昇が考えられる。

 

🍀右室収縮期圧(肺動脈圧)の推定🍀

➡TRの最大流速を計測し、推定右房圧を加える。

(三尖弁離開では、逆流血が層流となり、最大血流速度からのTRPGは正確さに欠ける)

 

 

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三尖弁逆流 TR

呼吸性変動が見られる。

毛羽立ちを取らない(毛羽立ちは測定しない)ように注意する。

 

 

 


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角度が少し違うので、逆流に平行な角度になるよう調整する。

 

 


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Bモードの画像がわかりにくい。

波形はOK

 

 


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OK

 

 

 

 

🍀先生からの補足🍀

三尖弁逆流を観察する時。短軸で計測すると一割がた低く出る。

綺麗に4ch viewで見ていても、三尖弁の深さが13㎝くらいになると、ドップラーは乗り難い(難しい)。短軸の位置で、更に90度ばかり時計回転すると心尖部の切れた4ch viewになり、しっかり測れます。

案外見えてるようで見えてないのがTRです。方向変えて何度か測る事をお勧めします。

また、測る時、三尖弁と僧帽弁を見比べる習慣をつけてください。三尖弁は軽く心尖方向にズレてついています。その両弁の中隔尖の付着位置が15㎜以上ズレていれば、エプスタイン奇形を考えます。4ch viewは大切です。

ドップラーはBモードやMモードほど深い場所には届きません。カラーにしろ、PWやCWにしろ、せいぜい8㎝位迄しか届きません。また、3㎝より浅い場所も上手く描出しません。ドップラーは3㎝〜8㎝の深さで測る事を心がけて。

また、右房(RA)が1番よく見えるのも4ch viewです。右房もよく見てね。

 

🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀

 

 

 

先生質問\ハーイ/。

こんな三尖弁を見かけたら、何を考えたらいいですか??

youtu.be

三尖弁の中隔尖が短く、TRが心房中隔にあたってます。

他に、先天性異常がないか確認する。

右心系に負荷がかかりヘフペフになることが考えられるので、循環器や先天性心疾患を扱う病院でみてもらうように。

 

※左室駆出率(EF)の低下した心不全:ヘフレフ

(HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction)

※左室駆出率(EF)が維持されている心不全を:ヘフペフ

(HFpEF=heart failure with preserved ejection function)といいます。

 

 

次回は11月10日(水)21時~

IVCと肺動脈弁逆流の画像になります。

よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

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心エコー。組織ドプラ法(tissue Doppler imaging)。e´(eプライム)。E/e´。

組織ドプラ法(tissue Doppler imaging):TDI

 

E波・A波と一緒に覚えていきたいのはこちらっ(*´∀`*)ノ。組織ドプラ法。

心筋に色をつけて測定するあれです。笑

では、よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

10月27日(水)21時~

 

 

 

 

パルスドプラ法を心臓組織に応用したもの。

僧房弁輪運動速波形を用い、拡張能の評価や予後の推定が可能

 

組織ドプラ法モード(TDI)に切り替え、サンプルボリュームの幅を10㎜程度に広めに設定し、僧房弁輪部に置いて波形を記録する。

僧房弁輪部の動きとパルスドプラ法のビーム方向が平行でないとe´は過小評価となる。

毛羽立ちやスパイクがないようにフィルタとゲインを低めに設定する。

 

心筋壁からの波形は主として3峰性で、収縮期波(Sw)・拡張早期波(Ew)・心房収縮期波(Aw)から構成されている。

他に等容収縮期(ICTw)等容拡張期(IRTw)の波形も観察される。

 

心室が収縮しているときを収縮期、弛緩しているときを拡張期といいます。)

(収縮期は等容性収縮期駆出期、拡張期は等容性弛緩期充満期に分けられます。)

 

 

 

 

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組織ドプラ法 中隔

 

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組織ドプラ法 側壁

e´の前に少し小さな波形がでるので、それと間違えないようにすること。
側壁の方が波形が大きくなる(中隔は右心により動きが抑えられるため)。

中隔と側壁、両方計測して平均する。

二腔像にすると下壁と前壁側も計測できる。

 

 


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OK。もう少し弁輪部にサンプルボリュームを置くようにする。


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OK。側壁はドプラガイドと角度に差があるので少し画像を調整する。

 

 


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OK。側壁は弁にサンプルボリュームがあるのでもう少し外側へ。

 


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Bモードで組織以外にも色がついているので、ゲインを下げる。

側壁側は角度がついているので画像を調整する。

 

 

 

 

🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀

 

先生質問\ハーイ/

e’の前にでてくる小さな波形は何を意味してるのですか(・・?)

 

🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀

 

e'の前にあるのは等容拡張期。a'の後にあるのは等容収縮期です。

s波は弁輪部が、心尖部方向へ動く様子を反映している。

つまり、良く見れば心臓の予備能を知ることが出来る。

ある意味、心不全の心臓の何が知りたいのか?それは予備能が保たれているのか否か?ですね。


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普通それはTei indexで測りますが、正常値の幅が狭すぎる。効率よく等容拡張期や収縮期を測れれば、みんなそれに飛びつくと思います。

心拍が120を超えると等容拡張期は無くなる。詰まりは予備能がなくなり、だんだんと心不全に傾いて行く。

皆さん、心予備能を少し調べてごらん..

実はAo、LAをMモードで切る時,、心拍数の高い人は難なく記録出来るが、健全な人は弁輪が上へ動いて切り難いやろ?皆んな等容拡張期を見ようとしてるんよ。

 

 

左室心筋は心外膜側と心内膜側の斜走筋、中間層の輪状筋の3層構造を呈する。左室短軸断面での左室内径短縮率は主に輪状筋の機能を評価している。一方、多くの心筋病変では心内膜下に病変が出現し、その後、心外膜側に及ぶ。この考えに従うと、心内膜側の長軸機能解析は「左室機能障害の早期発見」に有用である。

弁輪部は収縮期に心尖部へ移動し(s′波)、拡張期には拡張早期と心房収縮期に2峰性に心基部側へ移動する(e′波およびa′波)。

a′波とs′波の間には2相性の小さな波形を認め、等容性収縮期(isovolumic contraction time: ICT)に相当する。

また、s′波とe′波の間にも2相性の波形を認め、等容性拡張期(isovolumic relaxation time: IRT)にあたる。

 

TDIによる心機能分析には以下のような多くの利点がある。

i)e′波は前負荷の影響を比較的受けにくい。
ii)断層画面が不鮮明な症例でも良好な分析ができる。
iii)時間分解能が3~4 msecと極めて良い。
iv)左室内径短縮率では得られない長軸方向の心機能を評価できる。
v)通常の心エコー装置で解析可能である。

 

欠点としては
i)角度依存性である。
ii)心臓全体の動きや周辺組織の収縮の影響を受ける(tethering)。
iii)局所壁運動異常がある場合には心室全体の心機能を反映しない。

などが挙げられる

 

★解析に適した記録を得るためのコツ

まず弁輪の運動方向とドプラカーソルはできるだけ平行に設定する。

また、良好なドプラ波形を検出できるように、サンプルボリューム幅はやや広めとする。

ドプラゲインは可及的に下げスペクトル包絡線(envelop)が認識できる記録が望ましい。

ゲインを上げすぎるとノイズを拾い運動速度を過大評価するばかりでなく、時相解析が困難になるからである。

最後に、低速の運動速度を記録するためドプラフィルターは可及的に低く設定する。

 

Tei indexは収縮能低下も拡張能低下も反映する総合的な心機能の指標である。

正常値は右室では 0.28±0.04 であり、左室では 0.38±0.04 である。右室では 0.40 以上が、左室で は 0.45 以上が異常である。

 


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等容性収縮期
心室の収縮が始まる段階。心室内圧は上昇し、すべての弁は閉じる。血液に動きはない。

等容性拡張期 
心室筋が弛緩して拡張が始まる段階。血液が動脈へと流れ出た後、心室圧は低下する。心室圧が動脈圧を下回ると、すべての弁が閉じる。心房には血液が流れ込み始める。

 

等容拡張(弛緩)時間は左室の拡張機能障害の程度を測る指標となる。

等容弛緩時間の延長は心筋の拡張能の低下を表す。正常範囲はおよそ70±12ミリ秒で、40代以上の年齢では更に10ミリ秒程度長くなる。左室拡張能に障害がある場合は、時として110ミリ秒を超えるまで延長することがある。

但し左室流入血流の拘束型流入波形(restrictive ventricular filling)を認める場合は、等容弛緩時間は通常60ミリ秒以下である。

 

🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀

 

ありがとうございました(*´∀`人)

次回は11月10日(水)21時~

下大静脈とPRの画像をおねがいします(•ᵕᴗᵕ•)

 

 

 

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心エコー。左室流入速波形。パルスドプラ法。E/A。E波とA波。

左室流入速波形 E/A

 

🍀心エコーしてる人なら誰でも計測するであろうこの波形(⌯¤̴̶̷̀ω¤̴̶̷́)✧いよいよここまで来ましたね!では勉強会へ🍀🍀

 

 

10月13日(水)21時~

左室流入速波形(left ventricular inflow velocity pattern:LVIF)

 

拡張期に開放した僧房弁の先端にサンプルボリュームを置き、

E波(拡張早期波)とA波(心房収縮期波)を得ることで

左室の拡張能を評価する重要な指標を得ることができます。

 

 

【パルスドプラ法は特定の部位の血流速度を知りたい際に使用】

‡ ➝ サンプルボリューム内を通過する血流の速度を測定することができる。

①機械にあるPWのボタンをおす。

②〓 サンプルボリュームの幅を4~5㎜に設定し、拡張期に開放した僧房弁の先端レベルに置く。

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左室流入速波形




心電図のT波の後に出る上向きの波形がE波で、左室が血液を取り込む波形を反映し(拡張早期)

 

心電図のP波の時に出る上向きの波形がA波となり、左房が血液を押し出す時の波形となります(心房収縮期)

 

サンプルボリュームの位置が適切な位置より左室側にあるとE波が高くなり、

左房側にあるとA波が高くなり計測値に誤差が出てきます。

角度は測定したい血流に対して平行になるようにする。斜めになると過小評価となります。

 

波形にノイズや毛羽立ちがないように注意。ゲインの調整やサンプルボリュームを適切な場所に移動するなど工夫する。

 

5chamber viewになってるとAo側の流速も拾ってしまうので注意。

 

【指標を用いることができるか】

・洞調律◎

・心房細動、心房粗動などの不整脈×

・左房機能が低下している×

・僧房弁弁膜症がない◎

・僧房弁の高度石灰化、狭窄×

・高度の僧房弁逆流×

 

 

 

 

 

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左室流入速波形

OK

 




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OK

 

 


f:id:Rapyutatta:20211011154339j:image

OK

 

 


f:id:Rapyutatta:20211011154352j:image

OK

波形のほうのゲインをもう少し上げるとよい

 


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OK

 


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OK

 

 


f:id:Rapyutatta:20211011205657j:image

波形にノイズがある

毛羽立ちは測定しないように

サンプルボリュームが弁から離れているので、もう少し弁に近づける。

血流方向とドプラビームに角度がついてるので、流入波形のドプラ血流と平行になるようにする。

 

 

🍀先生からの補足🍀

E/Aが1以上ならば弛緩障害は無いかor中等度以上の弛緩障害があります。

他の手法で弛緩障害がありそうならば、バルサルバ負荷を掛けながら、E/Aを記録する。A波とE波の関係が変わらなければ弛緩障害はない。E波よりA波が高くなるようならば、中等度以上の弛緩障害を示唆します。

Mモードでの左室後壁の動きが収縮時のようにゆっくりならば、Dctが長くなります。正常値は本によって違いますが、大体160〜230msです。コンプライアンスの低下が疑われます。更にA波の幅は140ms以下。長いようならば、左房負荷が伺えます。左房圧は左室拡張末期圧と一致します。

拡張能は弛緩障害が最大。左房圧(左室拡張末期圧)。コンプライアンスの低下で評価します。

 

 

🍀画像の提出ありがとうございました🍀

次回は10月27日(水)21時~ です。

組織ドプラE/e´ と TRの計測の写真をお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

 

 

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腹部エコー。肝臓の低エコー腫瘤。肝血管腫のエコー像。

今回は6年ほど前から肝血管腫をフォローしてる方の画像になります。

やや粗い背景肝に低エコーの腫瘤を認めます。

 

前回の検査までは周囲に高エコー帯を認めてましたが、今回は周囲の高エコー帯がやや不明瞭でした。⇩

youtu.be

 

周囲には嚢胞が数ケ見られます。

造影CTでは分葉状の腫瘤なのですが、エコーではあまり分葉状には見えませんね💦

血管腫はスポンジのように柔らかいといわれるので、形が変わりやすいのか ただ描出できていないだけなのか。。。でも毎回、エコーではこんな形で見えます。

S8に約3㎝の大きさとの事。

血管腫のフォローで検査依頼なので血管腫なんでしょうが、何も情報がない状態でこの画像に出会ったら、「血管腫の所見です!」なんて書けないなぁと感じた症例でした。

 

 

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肝の低エコー腫瘤

 

動画をみていただきました🍀

まず、場所。。

S8でいいですか??

右肝静脈基部のわずかに頭側っぽいのでS8でいいのでは?

肝区域に自信ないので区域はっきり書ける人、尊敬します🍀👀✨

鑑別として

・肝内胆管癌

(腫瘤の境界部に高輝度な縁取りがありそう&膨張性に発育してなさそう&何となくブルズアイなきがする➡グリソン鞘内の腫瘍??)

・複雑嚢胞

・転移性肝腫瘍

などがあがってきました。

血管腫ということで➡拡大での微細な嚢胞様構造は血管だったのでしょう

 

【グリソン鞘(しょう)】

肝臓の形態を維持する支持組織(結合組織)肝小葉を物理的に支持する。

小葉間静脈、小葉間動脈、小葉間胆管、リンパ管、末梢神経などを束ねる結合織。

 

グリソン鞘と肝小葉との境界は限界板とよばれ正常肝では明瞭ですが、種々の肝障害ではグリソン鞘を中心とした炎症が起こり、隣接した小葉内の結合織が線維化し小葉との境界が不明瞭になってしまいます。

線維化したグリソン鞘により輝点が協調され内部エコーが粗く見え、大小不揃いな小葉のため不均一なスペックルパターンに見えてくるそうです。

 

実質エコー粗造・粗糙・粗雑。。。。。

施設によって書き方が若干違ってきますが、装置の設定や検者の主観で評価が変わってきます。

この画像では肝静脈の走行がスムーズなので粗くないのでは?

血管壁の薄い肝静脈は、肝臓実質の線維化により影響を受けやすいので、肝静脈の走行がスムーズではない場合、確実に粗糙化があると判断できるんですね📝

 

 

 

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超音波検査(エコー検査) - らぴゅたった (rapyutatta.me)