心エコー。冠動静脈瘻。

今日の心エコーの勉強会は先生からです。(-ロдロ-)ゞ

たまにカラードプラが少しだけ変なところから見えるときはこんな時かも？？!!!( ﾟдﾟ)ﾊｯ!!!!って思いました。ではではさっそく。５月１８日（水）２１時～。| •ᴗ• )っﾄﾞｿﾞｯ

「冠動静脈瘻」

冠動脈は、冠静脈→冠静脈洞を経てRAへ還流している。が、時にとはいえ結構な比率で、途中PA>RA>RV>LVに短絡している事がある。大抵は、短絡量が少なく病的意義が小さいので、無罪放免で済むのですが、大量に短絡する場合は、そして還流先次第では治療の対象になります。

右心系へ還流する場合はやはり、ASDやVSDのように、RVHになりますし、平低T波になります。他にも、だんだん右心負荷が高くなると右房負荷の尖った大きなP波を来たす。更に慢性的に負荷が高いと心不全状態が続く為、たっぷりな心嚢液の為、胸部低電位になったり、心嚢液の中で心臓が動き回る為に不確定軸、QRSが高かったり、低かったりします。これをSwing heartと言います。

一般的には、心電図を起点として見つかる所見ではありません。普通はエコーや冠動脈造影でみつかるのです。基本。fistulaがある冠動脈は太くて縮れています。造影すると、短絡する血流も良く見えます。しかし普通の人には冠動脈造影なんて出来ない。これは心筋梗塞の人への検査です。

で、普通はエコーで見つかる事が1番多い。しかし、全ては見つけることは出来ない。文献によると、心尖部肥大型心筋症の人の400人に1人はLVへのfistulaがあるとされている。
実際、四腔断層像で心尖部肥大型心筋症をよく見ていると、心尖部心筋中にモヤモヤした血流を見る事を案外多数見る。これがエコーで1番よく見つかる冠動静脈漏です。

それ以外のfistula勿論もっと多い筈なんだが、中々見つけ出すには至らない。ほんのちょっとした異常をしかも、稀な所見を見つける目を持つのは凄く大変な哲学が必要な気がする。いつものようにチョイチョイと撮っていては多分見つからない。キチンと探す目と意識の持久力が必要なんだと思う。

心エコー時に、前負荷所見がないのに、何故かしら右室が大きく見えるとか、意味不明の連続性の雑音とかがあれば、一応はQp/Qs肺体シャント比を求めてみるのは必要かもね。ただ、これは4ステップの計測が必要です。3回測って平均でも再現性は保てない(私の技術では)。

見えてきましたか？心電図でそこまで読むのはいけない。over readingです。エコーの一回計測での報告はshort readingです。キチンと丁寧に測った心エコーで推測するような所見です。心電図はそれを裏付けるデータとしては非常に有効な手段なんだと思います。裏付ける、除外がしっかりなされたデータは信頼性が高い。

本症の90％までは、比較的短絡が少なく、肺/体血流量比は2以下である。この場合には肺動脈圧、右心圧は正常である。短絡が多く肺高血圧を合併する場合には乳児期に多呼吸、体重増加不良などの心不全の症状を生じる。短絽が少ない場合には小児期には心臓の雑音を呈するだけで、特別の症状はない。

しかし成人、特に40歳過ぎになると労作時の呼吸困難や疲労、心不全の症状などが増加する。雑音は通常連続性雑音が胸骨下部左縁（右室に開口する場合）または、右縁（右房に開口する場合）にきかれる。左室に開口する場合には主に拡張期雑音がきかれる。脈拍はboundingに触れる。時に胸痛などの虚血症状がみられる。

診断
【胸部エックス線所見】
心拡大を認めることがある。
【心電図】
T波の平低化や、ST低下を認めることがある。
【心エコー図】
心エコーでは、拡大した冠動脈を認める。シャント量が多ければ心腔の拡大がみられることがある。心機能低下は稀である。
【心臓カテーテル・造影所見】
大動脈または選択的冠動脈造影で拡大、蛇行した冠動脈と還流部位を同定することができる。
【CT所見】
蛇行した冠動脈と還流部位を同定することができる。
【鑑別診断】
通常は連続性雑音で発見される。したがって連続性雑音を呈する動脈管開存症、心室中隔欠損兼大動脈弁閉鎖不全、Valsalva洞動脈瘤の破裂、肺または他の動脈瘻、大動脈肺動脈中隔欠損、その他を鑑別診断するべきである。

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腹部エコー。肝腫瘤。肝表面の低エコー腫瘤。

１か月前に動画公開していた肝腫瘤の記事をやっと。。。＿|￣|○

皆さんの施設ではエコーの機械はどのグレードを使用していますか？？私の施設では中間くらいのグレードかな。

学会で発表されるような機能がついてない時があります(๑•́ ₃•̀๑)。

最近でいうと、肝の硬さをみるアプリがないです。令和４年度の診療報酬改定で保険点数がついたアレです。ないです。。。

脂肪性肝疾患の患者であって慢性肝炎又は肝硬変の疑いがある患者に対し、
適切な診断と治療を行う観点から、超音波減衰法による肝脂肪化定量に係る
評価を新設する。
 超音波減衰法検査 200点
［技術の概要］
○ 肝脂肪化診断の標準法は肝生検とされているが、超音波減衰法検査は肝脂肪量が多い程肝組織内での超音波減衰が大きくなることを用いて、肝脂肪量を非侵襲的に評価することができる。
［算定要件］
○ 脂肪性肝疾患の患者であって慢性肝炎又は肝硬変の疑いがある者に対し、肝臓の脂肪量を評価した場合に、３月に１回に限り算定する。

機械のグレードが高いと画像も綺麗ですよね✨宝の持ち腐れにならないように目的にあった画像設定を検査中に実施して、より多くの情報を得てから所見にしていきたいです🍀

腕がいい人は、豊富な知識と目的に似合った画像設定が上手です。私なんかは画像設定していると逆に段々見えにくくなっちゃう時があります(۳˚Д˚)۳ﾅﾝﾃﾞﾔﾈﾝ

ということで、画像設定が苦手でもプローブの周波数を変更すると少しだけ見やすくなるよ。という動画になりますっ笑⇩

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腹部エコーのルーチン検査では、だいたい３．５MHzのコンベックスプローブを使用します。深度は１５㎝程度で描出し、観察したい部分の少し下にフォーカス（▶みたいな印）を合わせて評価していきます。

今回は同じコンベックスプローブで６MHzのものと比較しています。

超音波の周波数は高いほど分解能は向上します（基礎でも勉強しましたね(*ᵕᴗᵕ)ｳﾝｳﾝ）

６MHzなので通常のコンベックスプローブに比べ浅い位置の描出がきれいに見えます(*･ᴗ･*)و

肝血管腫でずっとフォロー中です。

腫瘤内には、微細な血管構造を示唆する嚢胞のような無エコーも見られます。

６MHzのプローブは消化管の描出にも優れていますので、ぜひ一度使ってみてください♡*˙︶˙*)ﾉ

肝血管腫

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心エコー。大動脈弁逆流の重症度評価にはどの評価方法を使ってますか？？大動脈弁閉鎖不全。

４月２７日（水）２１時～

こんばんは☽･:*。今日は大動脈弁閉鎖不全症について、重症度評価方法を見ていきます🍀🍀

まず・・・

大動脈弁閉鎖不全症を見つけたら。。。

・急性か慢性かの鑑別

・重症度評価

・成因

・左室機能の評価。（左室肥大、左室拡張）

などを確認していきます。

大動脈弁閉鎖不全の成因は、大動脈の基部に原因があるものと、弁自体に原因があるものに大別されます。

基部や弁をしっかり観察します。（見えない時もありますけど( ˘•ω•˘ ).｡oஇ）

僧帽弁は逸脱症例に出会いますが、大動脈弁の逸脱は稀です。成因については次回、先生にお任せします笑

重症度評価については、たくさんの評価方法があります。『教科書通りには行かないんですけど！！笑』という、理想と現実ｗｗｗ。

施設間での必要性の有無などで評価方法も変わってくると思います。

整形外科の骨折での術前検査や、心機能に異常がない高齢者などでは　体位変換できず描出不良のこともあり、綺麗な画像が得られないときがありますよね💦

循環器科が無い施設では、あまり定量的数字は求められていませんし、ルーチンで行う検査時間で定量的数字を誤差なくしっかり報告するのは至難の業…(っ ´-` c)ﾏｰ

1回計測するだけでも時間がかかるのに、数回計測して確認するとなると逆流の評価だけでルーチンの検査時間が終わっちゃいそうですｗｗ

重症度評価は定性的なものと、定量的なものがあります。

【定性重症度評価】

・カラードプラ法による逆流シグナル

左室内への到達度による評価：僧帽弁前尖の先端までの逆流を軽度。

左室乳頭筋までの逆流を中等度。心尖部まで到達する逆流を高度と判定する。

施設によってはⅠ度～Ⅳ度として評価しているところもあります。

→偏位した逆流だと過小評価される。

→左室拡張末期圧の上昇が示唆される病態では過小評価される。

吸い込み血流シグナルによる評価：吸い込み血流シグナルを認めたら中等度以上と考える。

→見えないときもある。

vena contracta幅による評価：傍胸骨長軸像での大動脈弁直下の逆流ジェット幅が最も細い部位を計測。

３mm未満を軽症。６mm以上を重症。

→経胸壁心エコーでは困難なことが多い。

→複数方向の逆流ジェットでは評価できない。

左室流出路での逆流ジェットの幅と面積：vena contractaより１mm以内の左室流出路で計測する。面積は同部位の短軸像で計測する。

逆流ジェット幅／左室流出路径（％）：２５％未満を軽症。６５％以上を重症。

逆流ジェット面積／左室流出路面積（％）：５％未満を軽症。６０％以上を重症。

→偏位した逆流や複数方向のものでは不正確になる。

・PHT（圧半減時間）：逆流ジェットに対して平行にCWのビームをあてる。５００msecより延長していれば軽症。２００msecより短縮していれば重症。

→左室のコンプライアンスが良好な症例ではPHTが２００msec未満まで短縮しない場合が多い。また左室拡張末期圧が上昇している病態では軽度のARでも短縮する。

・下行大動脈、腹部大動脈の血流波形：PWにて下行大動脈内に全拡張期にわたる逆行性血流ときは中等症。腹部大動脈までみられる時は重症。

→動脈硬化、動脈管開存、冠動脈瘻では評価できない。

【定量的重症度評価】

・volumetric法：大動脈弁から駆出される１回拍出量と、僧帽弁から流入する１回拍出量の差から逆流量（ＲＶ）を求める。

逆流量（ＲＶ）ｍｌ＝ＡＶＳＶ－ＭＶＳＶ

逆流率（ＲＦ）％　＝（ＲＶ÷ＡＶＳＶ）×１００

→複数の計測があり、誤差要因が多い。中等度以上のMRがある場合やシャント疾患を伴う例では評価できない。

・PISA法：逆流弁口のPISAを描出し計測する。

→逆流弁口が僧帽弁より小さく精度の高い評価が難しい。

僧帽弁逆流のPISA法より難易度が高いので、計測の練習は僧帽弁逆流で行ったほうがいいかもです。

慢性の大動脈弁逆流では、左室駆出率と左室拡大の変化が手術適応に対する情報として重要となってきます。逆流の評価だけでなく左室の評価も前回と比較して観察していきます(*･ᴗ･*)و

上記の計測方法を知っていて使わないのと、知らずに使わないのとでは意味が大きく異なってきますので、時間があるときに是非一通り実践してみることをお勧めします🍀

最終的に、定量値では再現性や測定誤差、測定にかかる時間などを考慮してルーチン検査ではあまり使われていない施設もあるとの事でした。

最後に動画です⇩

逆流の到達距離とＰＨＴの数字から、中等度くらいの大動脈弁逆流になるそうです。

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AR

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勉強会で使用している教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト第3版 [ 日本超音波検査学会 ]

乳腺エコー。乳腺内の低エコー腫瘤。マンモグラフィーでスピキュラ。乳がん。浸潤性乳管癌。硬性型。

マンモグラフィーでのスピキュラを伴う乳癌はエコーではどんなふうに描出されるのでしょう。

スピキュラとはマンモグラフィーの画像で腫瘤の辺縁に見られる棘状の線状影のことで、線維増生が強く周囲の組織を巻き込みながら浸潤性に発育する硬癌や浸潤性小葉癌に見られる特徴的な所見です。

腫瘤内部に線維化を伴う場合、線維の収縮により周囲の線維構造を牽引し、引っ張られた部位がスピキュラとして画像に見られるようになります。

マンモグラフィーでは腫瘤の細胞が多いと高濃度に、線維が多いと低濃度になるそうです。

エコーでは低エコーの腫瘤の周囲に淡い高エコー域として描出されます。

形状不整な低エコーの周囲との境界で、ぼんやりと高エコー域があり、とげとげした低エコーが入り混じった感じの画像になります。

腫瘤の径を計測する場合は、この境界部高エコーを含めて計測します。

エコーでは線維が多いと、後方エコーが減弱します。

エコー画像の静止画になります⇩

乳腺エコー。乳がん。

⇧　脂肪層との境界部のほうが、境界部高エコー像（ｈａｌｏ）がよくわかります。

周囲が高エコー（ｈａｌｏ）になるのは、音響インピーダンスが極端に異なる２つ（脂肪と癌細胞）が細かく入り混じるため沢山の反射がおこり、ｈａｌｏが見られるようになります。

肝臓の腫瘤でのhaloとは低エコー帯のことをさすので、紛らわしいですね💦

動画になります。⇩

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浸潤性乳管癌、硬性型のエコー像になります。今回は、腫瘤の低エコーよりも、境界部高エコーのほうが目立つ画像と思います。後方エコーの減弱も少ない印象です。

典型的なエコー所見としては、形状不整・縦横比が大きい・内部低エコー・後方エコー減弱。になります。

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超音波検査士資格更新。超音波医学会？超音波検査学会？どちらに入会する？？無事に資格更新できてました。

こんにちは(*´∀`*)先日無事に日本超音波医学会認定超音波検査士の認定証が届きました✨

次はまた５年後ですね。

複数領域の資格を取得している人は、最初の資格認定を受けた時から５年後になります。

次の更新までに学会に参加し５０単位を集めないとです💦

超音波検査士の資格取得

受験資格は、日本超音波医学会または、日本超音波検査学会に入会し、継続して３年以上が経過すると得られます。

どちらに入会するか迷いますよねσ( -ˇ.ˇ-。)ｳｰﾝ。

ちなみに私は医学会の準会員で、英文誌辞退の年会費７,０００円コースです。

日本超音波医学会：年会費１０,０００円（英文誌辞退で７,０００円）

日本超音波検査学会：入会金　２,０００円　年会費　７,０００円

受験するには。。。

認定超音波専門医または指導検査士の推薦が必要となります。

年に１回、１１月に大阪・東京で開催され、１領域の受験が可能です。

症例の【書類審査】の評価と【筆記試験（臨床領域）】・【筆記試験（基礎領域）】

各々の正答率がすべて60％ 以上で合格となるそうです。

受験料は医学会員のほうが２,０００円お得ですね。

日本超音波検査学会会員：２２,０００円

超音波医学会会員：２０,０００円

認定試験に合格した者は、改めて認定料５,０００円を支払うと認定証が届きます。

資格更新。。。

５年間で、５０単位以上と必修講習を１回受ける必要があります。

必修講習はオンラインで６,１６０円。学会の現地参加では３,３００円です。

更新料も医学会のほうが３,０００円お得です。

超音波医学会：５,０００円

超音波検査学会：８,０００円

じゃあ検査学会は何がお得なのだ！！？

日本超音波検査学会学術集会への参加費用が医学会員よりもお得でした。

会員７,０００円

非会員９,０００円

私は医学会主催の学術集会や講習会のほうが参加する可能性が高いので、検査学会には参加したことはありません💦

年に一度開催される大きな学術集会は。。。

日本超音波医学会学術集会。参加費用（検査技師）

医学会員：１,００００円

非会員：１,５０００円

５，０００円の差は大きいですｗ

地方会の学術集会では２，０００円～３，０００円ほどになり、検査学会の会員でも技師会の会員でも同じ金額のところが多いみたいです。

どちらの会員に加入しようか迷ったときは、この先どの学会に多く参加するかで決めるのもいいかもですね✨*˙︶˙*)ﾉ

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腹部エコー。腎臓の位置異常。腎の先天性異常。馬蹄腎のエコー像。

まだまだ忙しくて、更新がカメの歩みです。。(:3_ヽ)_ｺﾃｯ!

今日は腹部エコーです(*´∀`*)

腹部エコーでは他臓器と比較して、腎臓の先天性異常によく遭遇する気がします。

エコー検査の順序的には、右腎を先に見ることが多いので、右腎を描出するときに『あれ？腎臓どこだろ。。。。』とか『なんか上手に描出できないなぁ。。。』とか思うときに遭遇してる気がします👀

見えない💦で終わらせるよりも、何で見えないんだろう…と思う事で発見出来ることがあるので もう一歩前に踏み出してみるのもいいですね✨

⇩こんな感じで、肝と腎を同時に描出しようとしても、腎臓どこ？？

右腎の下極が上手く描出できない💦。。。

と思うことがあれば、腎の先天性異常を考えないとですかね( •́ •̀ )？

ちなみに脂肪肝ですね。肝腎コントラストの画像を撮りたかったんです💦

探し出した右腎は 全貌が見えす一部ガスの中…

右腎

【腎の先天性異常】

• 腎無形成

• 回転異常

腎門部は内側も向くのが正常ですが、腎門部が腹側にあるものを無回転

腎門部が外側にあるものを逆回転

腎門部が背側にあるものを過回転

と言うそうです。

異所性腎の多くは回転異常を伴っています。

• 異所性腎

本来あるべき所にない状態

単純異所性腎：骨盤内に存在する骨盤腎。後縦隔に存在する胸部腎

交叉異所性腎：片腎が正中を超えて反対側にある状態

癒合腎：両側の腎臓が癒合している状態

馬蹄腎

Ｓ型腎

Ｌ型腎

塊状腎

が知られています。

• 重複腎盂尿管

腎盂および尿管が１つの腎臓から２つ存在する状態

腎盂と近位尿管のみの重複を部分重複

全長にわたる重複を完全重複

と言うそうです。

動画です⇩。右の腎臓から峡部～左の腎臓まで追ってます。

峡部は壁の肥厚した腸管のような雰囲気です。

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馬蹄腎

先天的な形態異常で、左右の腎臓の下部がつながっている状態です。

Uの字型の形状となり、馬の蹄鉄の形に似ているため馬蹄腎と呼ばれています。

胎生期の腎発生過程でおこることが多く遺伝が関係していると考えられているそうです。

発生頻度はおよそ２０００人に１人。

１８トリソミーやターナー症候群ではみられる頻度が高いそうです。

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心エコー。実際に心エコーのルーチン検査をやってみよう。

３月２日　(水)　２１時～

今夜は、心エコーのルーチン検査を実施して、今までオンライン実習で学んだ事の復習と同時に、疑問点や実際に検査をして感じたことを先生に聞いていきたいと思います🍀

せっかくなので実際の症例入れてみました。

【心エコー検査】スタートです。

まず患者を仰臥位にし、下大静脈を観察する。

下大静脈径。呼気時。吸気時。

下大静脈から右房圧の推定

下大静脈径は２６㎜で呼吸性変動が見られない為、推定右房圧は１５㎜Ｈｇとなります。

両側胸水を観察する。

エコーの視野深度、デプスを１５cmに戻し、心エコーを開始する。

左室長軸断面・左室短軸断面

大動脈弁レベル・心尖部四腔像

形、大きさ、動き、弁の状態を観察する。

今回は１５㎝の深さだと、心臓が画面からオーバーしてしまいました。⇩

左室長軸断面

心尖部四腔断面でも全体的に心拡大が見られました。⇩

心尖部四腔断面

全体の雰囲気を把握したら計測へ。。先生はいつも３回計測した平均を。と言われます。

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長軸の観察の次は短軸へ。

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心基部から心尖部までの動きを確認していきます。

大動脈弁レベルでは、大動脈弁、肺動脈弁、三尖弁の観察をし、逆流なども見ていきます。

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そして心尖部四腔断面へ。。。

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左室の拡張能評価もしていきます。

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二腔断面も描出して、EFを算出していきます。

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Simpson法でのEFを計測する施設が多いと思います。

教科書ではbiplane disk summation法と記載されています。

modified Simpson法とbiplane disk summation法の違いって何でしょうか？？

Simpson法とは左室容積を長軸に対して直交する円盤状のディスクの総和として計算する方法になります。

通常，心尖部四腔像および二腔像の二段面（biplane）から計測される20の楕円形のディスクの総和を左室容積とするbiplane modified Simpson法が用いられ、近年ではこの測定原理を反映して、ディスク法やdisc summation法（ディスク加算法）という呼称が主流となりつつあります。

ということで、Simpson法はやや古い言い方で、biplane disk summation法が新しい感じのいい方になるようですｗｗｗ

真の心尖部を描出してから、上記の計測をするとややトレースの場所が分かりにくい場合がありますが、EFの計測で、真の心尖部を描出して拡張期と収縮期の断面を描出したほうがいいのでしょうか？？

こだわらず、近い場所で明瞭に描出できる画面で行います。

EFの計測時に自動で計算してくれる項目にSVとCOがありますが、別方向からも計測していきます。重要な数値なのでより真実に近い数字になるようにしていきます🙆♡

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僧帽弁・大動脈弁の逆流や狭窄などがあれば、そちらの評価も行います。

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では実際の症例の続きへ。。

大動脈弁に異常がありますが、教科書に載っているような綺麗な画像にはなりません(T-T)

実際検査していると、見えにくい心臓は沢山あります。心臓に異常があり、心拡大がある割と見やすいです。なので循環器の症例は心臓が比較的よく見える印象があります。ご高齢の整形の術前心エコーなどは体位変換も難しく、見えにくい心臓が多い印象です。

RCCが見たいのに見えにくい💦⇩

大動脈弁開放時

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二尖弁なのかな？？と思いながら検査しましたが、実際明瞭に描出できず不明でした。

ダイナミックレンジを低くして検査してみましたが、イマイチでした💦

エコーエンハンス（エッジエンハンス・ＦＴＣ）を調整してみては？と言われたので次回挑戦してみたいと思います。

勉強会で使用している教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト第3版 [ 日本超音波検査学会 ]

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