らぴゅたった

解像度が低いエコー機械でも…

カルテ確認してますか?右下腹部硬結。圧痛。腹部エコー。

病棟からベッドでエコー室に搬入。🛌

右下腹部の硬結でエコー検査依頼。

50代の男性です。

エコー担当者が不在だったので急にエコー検査をすることに。。。

「え??だれ??何エコー??腹部??」

アタフタヾ(・ω・`;))ノ三ヾ((;´・ω・)ノアタフタ

 

依頼だけ確認して検査へ・・・・・

 

 

皆さんはカルテを見ずに検査することがありますか??

救急外来だとカルテが出来上がってない状態で検査しないといけない!

という時がありますかね?

検査前や検査中の情報収集は大切です。

たまに「カルテ見ました??」と聞くと

「まだ見てないです。」

とか

「前回のエコーの所見だけ確認しました。」

って言われます。(:3_ヽ)_コテッ!

 

今回の検査では私もカルテの確認が不十分で検査を開始しました。

カルテを確認して検査すると数分で検査が終了してたと思いますが、たぶん…15分以上は…頭の中に「???」のマークを漂わせながら検査してました…

 

 

youtu.be

 

肥満のあるポッコリお腹の右下腹部に さらにポッコリしている部位があったので、すぐにそこにプローブをあてました。

最初にチラッと見える右下の丸い嚢胞様のものは膀胱です。

 

炎症の波及がみられます。

「腸管???」

たぶん殆どの人がそう思ったのではないでしょうか?

エコー経験が少ない人は

【腸管が腹壁から突出してます。ヘルニアです。】

との事。

 

経験豊富な人はここから、これが腸管なら連続しているのか??

じゃあ、他の腸管はどんな状態なのか??

と背景を確認しその答えが正解なのか?他に何が考えられるのか?など広い視野で沢山の情報を得て整理していきます。

今回もベテラン勢の方にコメント頂きましたが、数分の動画のみでそこまで情報を得れるのかぁ💦ス..ス...(゚Д゚(゚Д゚ノ(゚Д゚ノ)ノスゲー!!!

と驚きました。

 

 

では、動画にはない部分のお話しへ。。。

 

腸管との連続は確認できませんでした。おそらく連続していない…はず…(自信ないので他の初見を探しますw)

他の腸管は拡張などの所見が得られず……イレウスや腸閉塞の時のような"拡張した腸管"の所見なし。

なので腸管の可能性は低くなってきました。

とりあえず腹部エコーのルーチンを終え 右下腹部の患部を再確認…

手術創がある。。。。(  ˙-˙  )アレッ?

 

綺麗な線状の創部で凹凸もなくエコー室が暗すぎてわからなかった(  ˙-˙  )。。。(言い訳)

綺麗な創部だから結構前の手術痕なのかな。。。

ここでようやく、電子カルテをひらく私。。。。

 

約2か月前に虫垂摘出術をされていました。

(採血は行われていなかった為、CRPなどの数字は不明でした。)

と、いうことで.......

 

📝右下腹部、創部の皮下~腹腔内に約50㎜の嚢胞性腫瘤を認めます。内部は混濁し、周囲への炎症所見が得られます。腸管との連続性は確認できず膿瘍を考えます📝

 

その後CTで膿瘍を確認して、切開排膿となりました。

 

以前、ダグラス窩の膿瘍が被包化されて腸管のように見えたこともあったので、

腸間膜の膿瘍は被包化されてしまうと腸管のように見えるときがあるんだなぁ。。。と再認識した症例となりました。

 

 

今回は会話が成立しない患者さんだった為、患者さんからの情報は得ることができませんでした。

ただ、患部を押さえると痛そうな表情をされる。「痛みがある」ことだけわかりました。

エコー室を明るくすると、創部の傷や発赤がよく確認できたはずです。

患者さんをエコー室へ案内した時の動き方、ベッドへの寝かた、カルテの内容、既往歴、エコー検査中の問診etc。腹部エコーは画像所見以外にもヒントが沢山あるのでフル活用していきたいですね。*˙︶˙*)ノ♡

 

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膿瘍

 

改訂新版 全科 救急エコー 虎の巻

 

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心エコー心尖部二腔断面。心尖部アプローチ。(2-chamber view)

経胸壁心エコー 基本断面

心尖部二腔断面(2-chamber view)

 

8月18日(水)21時~

心尖部四腔断面から左に90℃(反時計回りに)プローブを回転させ描出します。

左房の右側に左心耳が見えてきます。

傾いた4ch viewでは2chには切れないので、真っ直ぐに立ててから回転させます。

左室の前壁と下壁の壁運動。左心耳血栓の有無などを確認できます。

 

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左室二腔断面

 

 

 

 

2chは4chより描出が難しいと感じるのはセクタプローブがやや横に広く長方形のため2chにすると肋骨の間に入りにくいため描出しずらく感じます。

肋間を広げるため、患者さんには左腕を挙上してもらったり、背中を丸めずに伸ばしてもらうなど協力をしてもらいましょう。

また、患者さんの服をしっかり上にあげ、自分の手が自由に動かせるよう検査しやすい状態で挑みましょう。

プローブを持つときは指先で尖端を持つようにして、ぎっちり握らないように。

4chの時と左室の長さが同じになるはずです。

 

血液は左右の肺から各2本ずつの肺静脈を経て左房に流入します。左心耳には血栓ができやすいと言われてるので血栓の有無を確認していきます。

 

 今回で基本断面Bモードは終わりになります。

次回からいよいよMモードです✨

基本画像を綺麗に描出することで、正しい計測値を出すことができます。

一度で測った計測値をそのまま採用するのではなく、3回ほど計測して正しい計測値に近づけましょう。

 

次回9月1日(水)21時~

Mモード 大動脈弁レベル

です。画像の提出よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

 

勉強会で使用していた教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト 第3版

第2版の画像がのってましたが、第3版があります。

 

[http://心臓超音波テキスト 第3版]

 

 

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4ch➝2chにするときに傾きが変わってしまい 心尖部が丸くなってるので、もう一肋間下からの描出を試してみる。

左房の境界がわかるように描出する。

左室の左の壁が中隔の輝度なのでもう少し回転させる。

 

 


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左心耳がよく見えている

 

 

 


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 左心耳がよく見えている

 

 

 


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 OK

 

 


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 肋骨にプローブがのって心尖部からずれているので、やや横に動かしプローブの傾きをかえてみる。

 

 

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魚の骨を食べました?小腸内を浮遊する高輝度の線状エコー。腹部違和感。

鯛の骨が腸に刺さって穿孔してました。。。とかたまに聞きますが、今回は小腸内に浮遊している魚の骨と思われる画像になります。違うかもですがw

 

 

ご年配の痩せ気味の女性で、十数年前に左腹部の手術を経験されてる方です。

今回は左腹部に違和感があり、術後の癒着ではないか??とご本人談。

「特に異常は見られないので確認してください。」と呼ばれエコー室へ。。

 

動画です⇩

youtu.be

 

他の部位の小腸は拡張なく通常のエコー像だったのですが、左側腹部のみ小腸は拡張し、内部に約2㎝ほどの線状構造物が。。。

「最近、骨付きのお魚を食べたりしましたか??」

と尋ねると

手の親指と人差し指を広げ、

「これくらいの小魚のから揚げを丸ごと食べました。」

と教えてくださいました。

「💦💦💦💦💦」

たぶん、小魚の背骨の所でしょうかね??中骨だともっと細く尖っているので刺さりやすそうですが。。。

(中骨は背骨から背鰭側に何本も生えてる骨の事です。)

でも小魚なので中骨は弱そう。。。鯛だと中骨が危険そうですね(((((; • ̀д•́))))カタカタカタカタカタ

 

刺さってなくてよかったです。

 

石を食べた人が回盲部で詰ってたのは見たことがありますが、皆さんも日々の検査で色んな異物に出会ってると思います。外国だと魚の骨よりも、つまようじや鶏の骨などの率が高いそうです💦

 

認知症・加齢・入れ歯・飲酒など口腔内の知覚が鈍感になってる方は、お魚を食べるときに注意してください。あと早食いの方も。。。

胃の摘出をされている方は、胃酸による消化が期待できないのでよく噛んで食べないとですね。

 

魚の骨による穿孔は重症化することが多いと聞きますが、横行結腸やS状結腸は後腹膜に固定されてない為、蠕動運動が大きく便によって固定化された骨が突き刺さりやすくなるそうです。

 

 

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小腸内の異物??魚の骨??


何でも食べる時は注意しましょう♡*˙︶˙*)ノ

 

 

 

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腹部膨満感。腹痛。吐き気。嘔吐。小腸の拡張。イレウス??腸閉塞??

 

小腸イレウスと腸閉塞。エコーではパッと見、小腸が拡張している画像が得られます。

腸閉塞の場合、原因の閉塞起点を探すのは難しいですよね💦

 

 

イレウスとは腸管麻痺によって蠕動が低下する状態で機械的閉塞がない場合をいいます。

最も多い原因は腹腔内の炎症で、ショックやストレス、腸管の血流障害による一時的な虚血などでも起こります。

 

  

腸閉塞は腸管内腔が閉塞する状態で、機械的・物理的に閉塞した場合をいいます。

最も多い原因は開腹術後の癒着 で、腫瘍による閉塞や、腸捻転などで腸管が閉塞した状態をいいます。

 

・単純性(閉塞性)腸閉

 腫瘍による閉塞

 術後の癒着による閉塞

 

・複雑性(絞扼性)腸閉塞

 腸捻転

 上腸間膜動脈による十二指腸の閉塞

 腸重積・ヘルニア嵌頓・小腸係蹄・索状物による絞扼

係蹄➝けいてい。小腸の輪のなかに小腸が入って縛られてしまう。

絞扼➝こうやく。圧迫やしめつけること。

 

 

 

 

 

教科書にはいつも立派な小腸拡張の写真が掲載されていて、実際の検査でもプローブを当てた瞬間にわかる所見と思っていますが、ふくよかな方やガスが多い時などはやや見えにくいようです。今回は経験年数が少ない人が見落としてた所見の動画になります⇩

 

youtu.be

 

腸管の中のエアーは仰向けで検査すると、重力の関係で腹側にみられプローブを当ててる方向にガスがあり、後方がやや見えにくくなってきます。色んな方向からプローブを当てるとガスを避け拡張した小腸が見えてきます。

機械の性能と患者さんの体質によって教科書みたいな画像が得られず、ややぼんやり曇ったような画像になってきますね💦

「見よう!」と思わなくてもプローブを当てた瞬間にわかる腸管の拡張像も多いですが、今回は少しだけ原因を探す気持ちになって描出しないとですかね。

 

回盲部より約70㎝の小腸内に黒色の固形物があり、それが閉塞の原因とのことでした。

 

 

 

 

一冊あると便利な消化管エコーの本です⇩基本的なことから丁寧に載ってます(。•ᴗ•。)

 

「Medical Technology」別冊 超音波エキスパート 14 消化管エコーUPDATE スキルアップをめざして

 

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拡張した小腸

 

 

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心エコー心尖部四腔断面。心尖部アプローチ。(4-chamber view)

経胸壁心エコー 基本断面

心尖部四腔断面(4-chamber view)

 

8月4日(水)21時~ 

患者を左側臥位にし、プローブを乳頭の右下へ。心電図でいうV5の位置付近に拍動を感じる場所があります。心尖拍動の最強点~やや外側下方にプローブを当てて描出します。

真の心尖部の壁は薄く、右室側へ尖った形として描出されます。

疾患のない人では、卵のような形をしています。

三尖弁は僧房弁より少し心尖部よりに付着していますが、Ebstein病(エプスタイン病)ではこの付着位置が大きく心尖部寄りに付着するので位置関係を確認する。

(1.5㎝以上離れているとエプスタイン奇形を疑う)

 

4つの部屋のバランスを観察します。

心尖部の観察にはフォーカスを心尖部に合わせ拡大したり、高周波プローブを用いるとよく見える事があります。

 

 


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youtu.be

 

 

各部屋の大きさ

左室壁の動きと厚さ

弁疾患

心房・心室のシャント血流

を観察する。

 

左室内の腱索様構造物は仮性腱索(false tendon)といいVPCの発生原因になることがあると言われている。

右室内に見られる正常構造物は調節帯(moderator band)という。

 

 

 

【心臓は拡張するのが仕事?】

心臓は収縮期に4個のATP、拡張期では38個のATPを必要とします。

心停止した時は収縮期に近い状態で止まり、これらの事実は 心臓は拡張する時によりエネルギーを必要としていることがわかります。

 

 

 

次回は8月18日 水曜日 21時~

心尖部二腔断面 (2-chamber view) の画像になります。

心尖部四腔断面から左に90℃(反時計回りに)プローブを回転させ描出します。

左心耳が見える画像の提出をよろしくお願いします。

【先生からの補足】

傾いた4ch viewでは2chには切れない。真っ直ぐに立てる。

 

 

勉強会で使用していた教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト 第3版

第2版の画像がのってましたが、第3版があります。

 

[http://心臓超音波テキスト 第3版]

 

 

 

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1

心尖部がもう少し見えるはずなので工夫する

 

 

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2

大動脈が描出されているので、プローブを回転させてみる

 

 

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5

もう少し正中よりにプローブを動かして観察する

 


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下腹部のしこり。鼠径部のしこり。立つと出てくる。押さえるとひっこむ。鼠径ヘルニア??

暑い日が続いてますが夜は少し涼しくなってきたような気がします🍃🍀

日中外に出る人は熱中症にも気をつけてくださいね(*´∀`*)

 

今回は 成人女性。

「左鼠径ヘルニア疑い」でエコー検査依頼の症例画像です。

 

鼠径ヘルニアとは、本来お腹の中にある腹膜や腸(主に小腸)が鼠径部筋膜の間から皮下へ出てくる状態です。

腹膜??腸??何がヘルニアの原因となってるかエコーで確認します。

 

女性の鼠径部膨隆の原因として、鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、Nuck管水腫、子宮円索静脈瘤、リンパ節腫大、子宮内膜症…など様々な原因があげられます。

 

 

今回の動画になります⇩

youtu.be

 

小腸にしてはケルクリングひだが見られません…

 嚢胞状で何となく隔壁っぽいのがあるのかなぁ。。。

ヘルニア門も何となくわかりますかね。。。

 

 

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ヘルニア

 OPE後のカルテに「子宮円索の一部が嚢腫化」と記載されていました。

 

 

【Nuck管水腫】

Nuck管水腫は女性の胎生期に子宮円靭帯形成に伴って鼠径管内に入り込んだ腹膜鞘状突起が生後も閉鎖せず残存し、内部に液体貯留をきたしたもの。と記載されています。

(子宮円靭帯沿いに発生する水腫)

 

腹膜鞘状突起は、胎生3カ月目に腹膜の一部が内鼠径輪へと突出することにより発生する小さな袋状の出っ張りです。通常生後1年以内に閉鎖するのですが、閉鎖されずに遺残し、嚢胞を形成して内部に液体が貯留するとNuck管水腫と呼ばれるそうです。

腹膜鞘状突起は、子宮円索とともに鼠径管を通り大陰唇へと至るため、Nuck管水腫は鼠径部だけでなく外陰部にも発症するそうです。腹腔と交通がある交通性と非交通性に分けられ、交通性は小児発症例に多く、非交通性は成人に多いそうです。

 

Nuck管水腫には、異所性子宮内膜の迷入による子宮内膜症があり、月経周期に合わせて疼痛を伴う腫瘤の増大・寛解を繰り返すことがあるそうです。

またNuck管水腫から発生した類内膜腺癌や、鼠径内膜症を発生母地とした明細胞癌の報告もあるとのこと。

異所性子宮内膜症の合併もあり適切な切除が必要とのことです。なので術前の診断が重要になってきます。(病理的にNuck管水腫の中だけではなく、子宮円靭帯にも子宮内膜の迷入を認める場合があるため適切な切除が必要)

 

画像診断では、子宮円索の走行と一致する嚢胞性腫瘤として描出される。

 

 

鼠径部膨隆の原因…いくつかあるようなので鑑別できるように知識として備えておきたいですね♡ *˙︶˙*)ノ

 

 

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心エコー左室短軸断面。基本断面・大動脈弁レベルと乳頭筋レベルの描出。

経胸壁心エコー 基本断面

胸骨左縁大動脈弁レベル短軸断面像

 


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無冠尖:NCC

右冠尖:RCC

左冠尖:LCC

 


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大動脈弁の合わせ目が真ん中になるように描出する。

弁輪部の形状は均一か確認する(高安病やマルファン症候群はないか)

3~4時方向には左冠動脈主幹部、10時方向には右冠動脈が見えるときがある

 

 

 

 

 

乳頭筋レベル短軸断面像

 


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左室長軸を綺麗に描出し、時計方向に90℃回転させると綺麗な形の短軸像になります。

斜めに描出していると縦に伸びたような短軸断面になります。

左室壁のエコー輝度の上昇はないか?動きが悪い部位はないか?

収縮期の壁の厚みの変化は?

右室の形状は?心室中隔の扁平化がないか?

 

 

 


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 大動脈の輪切りに近いので、ややプローブを足側に傾けて弁輪部を描出する

弁輪部は均一に外側にやや膨れたように描出され、中心に大動脈弁の合わせ目が見えるようになる。

 

 

 

 


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OK

 

 


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心房中隔の観察

卵円孔開存や心房中隔欠損によるシャント血流がないか確認

心房中隔瘤が見られないか?➡脳梗塞のリスクファクター

 

 

 


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OK

 

左室が横に広がる時・・・

右心系からの負荷が考えられる。

心室中隔の扁平化の程度を評価する。

 

 

 

  

 【心房中隔瘤】

卵円窩を中心とした心房中隔の中央付近に認められることが多く、心房間圧格差が正常な症例では、収縮早期には左房側へ、拡張早期には右房側へ突出する。心周期による形状変化が見られないこともある。

正常構造物(normal variant)で明確な基準はなく、施設によって異なるようですが、脳梗塞の危険因子ともいわれています。

心エコーで観察すべきポイントは、瘤内の血栓形成・シャントの有無を検索すること。

youtu.be

 

✨先生からの補足✨

 

長軸が水平でなければ、正確な短軸は描出できない。短軸でAo位、MV位、乳頭筋位を出そうと思えば、目的位で水平な長軸を心掛ける。

乳頭筋位短軸で右室の短軸を見た時、右室が三日月形ならば、右心負荷はない。負荷が大きくなるにつれ、半月〜楕円になっていく。

壁厚、エコー輝度にも注意。

右心負荷が急激に大きくなれば、左室は扁平化する。しかし、右心負荷があっても扁平化しない場合もある。急性に負荷があれば扁平化するが、慢性では、扁平化しない場合がある。

拡張時扁平なら容量負荷、収縮期にも扁平化しているならば、圧負荷があると考える。慢性では扁平化しない場合が結構あるよ。

心囊液が貯留している場合、Ao短軸で
右房壁が心房拡張時に虚脱する事がある。右房や、左房、右室等が虚脱しているなら、その心囊液は急速に貯留したと考えられる。従って、心囊液がある場合はそれらの虚脱の有無を記載する必要がある。

 

 

 

 

写真の提出ありがとうございました🍀

次回は心尖部四腔断面の画像になります。8月4日までに提出よろしくお願いします(•ᵕᴗᵕ•)

 

勉強会で使用していた教科書はこちら⇩

心臓超音波テキスト 第3版

第2版の画像がのってましたが、第3版があります。

 

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