らぴゅたった

解像度が低いエコー機械でも…

肝臓を引っ張るように描出された大腸癌

70歳代、男性。

38℃の発熱と右腹部痛にてエコー検査依頼

上行結腸の画像になります。

 


大腸がん 肝

肝内には嚢胞がいくつか見られましたが、転移などはありませんでした。

 

大腸の腫瘍は肝を引っ張ったように描出され、リンゴの実のようにみえる部位がありました。

高周波プローブで確認しましたが、はっきりとした連続は確認できませんでした( ´ㅁ` ;)

 

CTでも同様の所見が得られました。

OPEされた外科の先生に聞くと、肝臓とはくっついてなかったそうです。臓側腹膜を引っ張ってたのでしょうか??わかる方がいたら是非教えてください(•ᵕᴗᵕ•)

 

 

 

 

 大腸カメラ検査で、肉眼的には全周性の2型腫瘤と記載されていました。

大腸癌は見た目で0~5型に分類されます。(肉眼分類)

1型:隆起腫瘤型

   腫瘍の全体が塊状となり、大腸の内側に飛び出している

2型:潰瘍限局型

   腫瘍の中央が陥凹しており、周囲の組織と癌細胞の境界がはっきりしている

3型:潰瘍浸潤型

   2型よりも形状が崩れていて、正常な粘膜との境界がはっきりしない部分がある

4型:びまん浸潤型

   3型よりも癌が周囲に広がり境界がわからない(スキルス型)

5型:分類不能

 

深達度によるステージ分類とはまた違いますので、ごちゃごちゃにならないように。

 

病理では

・筋層をこえた浸潤

・漿膜表面には達していない

・筋間神経叢(しんけいそう)に浸潤

・静脈侵襲あり

と記載されてました。

 

 



 

ヘルニアで腹部エコー検査依頼。

ヘルニアとは体内の臓器があるべき場所から脱出してしまった状態です。

臍ヘルニア

鼠径ヘルニア

椎間板ヘルニア などなど。よく聞く言葉ですよね🍀

 

今回は鼠径ヘルニア疑いで、腹部エコーの依頼です。💁‍♂️

 

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ヘルニア

ヘルニア症例、2回目経験の子が検査に入りました🐣

ポコっと出てる所にプローブをあてたら見えると思うよー。っと伝えて違う仕事をしてました。

エコー室から出てきて

「腸管がでてます~。」と連絡があり、確認のために一緒に見ました。

 


ヘルニア55M

 

拡大です⇩ 教科書で見るようなわかりやすい画像ではないです💦

 


55M2

ヘルニア門(筋膜の穴)を確認して、何が突出してるのか。。

腸管構造ではなく、内臓脂肪でした。

腸が脱出し嵌頓してる場合は腸管壊死や腸閉塞などがおこるため緊急手術になります。

「ぽっこり出ているだけで、何の症状もないしほったらかしにして様子をみよー。」

と言ってたら、緊急手術で病院も選べない&予定も台無しになってしまうので注意したいです💦

 

検査中はベッドの寝ていることで膨らみが戻ることがあるので、立ってもらったり、お腹に力を入れてもらったりすると再度ふくらみが確認できるようになります。

 

CTをとる場合はうつ伏せの状態で枕などを下に入れ、患部を浮かせ突出している状態で撮ることをおススメします。

 

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ヘルニア

 

 

 

【鼠径部ヘルニア】 

鼠径部と呼ばれる左右の脚の付け根の部分から、腸や卵巣・内臓脂肪などが皮膚側に飛び出してしまう病気です。

大腿ヘルニア外鼠径ヘルニア内鼠径ヘルニアがあります。

 

外鼠径ヘルニアは、乳幼児期や壮年期以降の男性に多く、嵌頓する可能性が高いと言われています。

内鼠径ヘルニアは、中年以降の特に肥満気味の男性に多いと言われています。嵌頓することは少ないと言われています。

 

大腿ヘルニアは、出産経験のある女性に多く嵌頓することが多いと言われています。

 

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鼠径ヘルニア

下腹壁動静脈より外側からヘルニア嚢がでていると、外鼠径ヘルニア

下腹壁動静脈より内側からヘルニア嚢がでていると、内鼠径ヘルニア

 

 

 

 

 

 

 

小規模の病院で血液型オモテ・ウラ不一致になり、20分ほどアタフタした話。

小規模の病院なので、血液型検査は1日1~5件ほどの件数です。

今日は40歳代の健診で来られた方が、採血と一緒に血液型の依頼も。

当院では、試験管法で行ってます。

 

初検査、オモテB型・ウラAB型。

 

ウラ試験の反応が弱いのかなぁということで、ウラ試験の血清量を増加し再検査。

結果変わらず。。

今度は試験管ごと冷蔵庫へ。。。5分くらいして遠心。

結果変わらず。。。

だいたい、どちらかで一致して「よしよし。よかった」となることが多いですが今回は不一致のまんま💦

 

健診部に📞「血液型がオモテ・ウラ不一致だけど、何か本人書いてない??」

 

問診票を確認してもらうと、「造血幹細胞移植で、A型からB型に変わったそうです~」と連絡がありました笑。。。_(┐「ε:)_ズコー♡

最初から情報があれば、朝の忙しい時間帯にあたふたしなくて済みましたがww

 

A型⇒B型で 

ウラは両方とも凝集しなくなるんですね💦

 

造血幹細胞移植は組織適合性(HLAの一致度)が重要で、赤血球の血液型は不一致でも移植が行われます。移植成績の向上で小規模の病院でも血液型不適合移植患者が緊急で来院することも増加してますので、血液型検査でオモテ・ウラ不一致となり、あとから移植歴が判明することもあります。

輸血の際はこのような場合でも適合血を正しく選択し供給できるように、血液型不適合移植患者における製剤選択についての知識をもっておくことが重要ですね💦

 

腎門部が腹側に??

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前回、馬蹄腎の動画をのせましたが、今回は腎の回転異常の画像になります。

ボディーマークの場所が違います💦すいません。

通常の右縦走査での描出になります。9歳女児の画像です。

 

 

 回転異常腎

胎児期に腎臓が形成されるとき、骨盤内に発生してから上昇し腹腔に収まります。

その時、腎臓は腎盂の面を腹側から脊柱側へ向かうように回転します。

この回転が起こらず、前を向いたままで完成してしまったのが回転異常腎です。

形成異常ですが病気を起こすことはほとんどなく、偶然に見つかることが多いそうです。

位置異常に合併して見られたり、位置が正常で回転が不十分 又は 過剰であったりします。

 

 

 

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右腎門部が腹側に見られる



あれ?画像描出が下手になった??

 

たまに検査してて何か今日は思ったように画像が描出できないなぁ。とか、調子がわるい感じがする時があるんですけど 今回も、あれ?なんか私下手になった?と思った時の画像です🍀笑

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右腎臓

右腎の描出時に、下極側がガスでよく観察できません。普段ならプローブの位置を調整すると全体像が見えてきますが、なんか今日は全体像が出せない…下手になった?💦

 

動画です⇩

右腎も下極が上手に描出できない、左腎も下極が微妙…(꒪д꒪II

あれ??もしかして。。。

 


馬蹄腎

連なってるので、そりゃ腎の境界がどこか不明のはずwww

馬蹄腎のエコー画像でした。

特に症状がなければ治療もしないので、見逃しても問題ないかもですが💦腎臓の下極が不明瞭な時は 腹部大動脈の腹側、前方に、峡部(連続した腎)が見られないか確認することをおススメします。

尿路通過障害を起こしやすく、水腎症や尿路結石を合併しやすいため そちらを重点的に観察しないとですね🐣

 

 

馬蹄腎

 腎臓の先天的な形態異常で、本来は左右に離れて独立した状態で存在するはずの腎臓が、胎生期に右腎の下極と左腎の下極が癒合してしまうことにより馬の蹄鉄のような形になってしまう現象。U字型の腎臓になります。逆U字型ですがw

 

腎癒合異常の中では最も多く、400人に1人と言われています。

90%以上は腎下極での癒合らしいです。

 

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癒合部

 

腎の先天異常はよく見かけるので色んなパターンを覚えとくと本番に時間をかけずに検査できます。

嚢胞と思っていたものが、腎動脈瘤の時もあるのでカラードプラも忘れずに💁‍♂️

大腸憩室炎。憩室炎のエコー画像。大腸癌・穿孔からの膿瘍。

大腸の憩室って成人はほぼ全員あると思ってましたが、4~6人に1人くらいしかないそうですね💦

大腸の憩室は壁にできる袋状の突出の事で、通常1㎝ほどの大きさです。炎症がないとエコーで描出する時にわかりにくい印象です。

大腸には細かな血管が壁を貫くように走行していて、血管貫通部は圧力に弱く、腸管内圧が高くなるとその部位が外に膨らみ憩室ができるそうです。

食生活の欧米化や食物繊維の摂取不足で糞便排出が困難。または加齢による大腸の衰え。体質。遺伝。などでおこると言われています。

通常は無症状で、憩室部からの出血や細菌感染で急性疾病の合併につながります。

アメリカでは60歳以上の約50%・80歳以上のほぼ全員に大腸憩室が見られるそうです。

症状は下腹部の痛みや下痢・便秘、発熱で

右下腹部に憩室炎が起こった時は、虫垂炎と間違えない様にしっかり画像所見を残していきたいです。

悪化すると憩室が破綻し腹膜炎や大量出血が起こるので怖いですね💦

 

憩室は大腸の描出時にポコポコと大腸からはみ出した感じで見えます⇩


大腸憩室

この方、虚血性大腸炎で憩室がすごく目立ってたのでわかりやすく、憩室内の糞石が高エコーとして描出されてます。

けっこうポコポコと沢山ありますよね。

 

次は憩室炎の動画です⇩


大腸憩室炎1

大腸に強い浮腫と憩室内に大きな糞石が見られます。

コンベックスで描出しても、炎症の部位は光り輝いて(高エコーに)見えるので。憩室炎が「ここだよー。ここがいたいよー。」って教えてくれてる感じです(変な表現でごめんなさい)。(  ˙-˙  )

 

拡大⇩


大腸憩室炎1拡大

初期診療時には、膿瘍・穿孔・腹膜炎などの評価を行います🐣

 

 

これはまた別の方の動画です⇩周囲の炎症所見がつよいです💦

右下腹部にあった憩室炎なので、本人は虫垂炎かも!って来院されてまいた。


大腸憩室炎3

 

 

日本では50歳未満の方の憩室保有者の約75%が右側結腸に認められ、加齢とともに左側結腸への割合が増加する。

肥満は大腸憩室出血のリスクが増加する。

左側結腸憩室炎の方が合併症を伴いやすく、重症化しやすい。

穿孔・膿瘍を伴わない大腸憩室炎は抗菌薬投与、腸管安静で経過観察。

穿孔・膿瘍を伴うもので腹膜炎が限局している場合には保存的加療を行う。

膿瘍が5㎝を超える場合には超音波下にてドレナージ可能か検討する。

 

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大腸憩室炎

 

 

最後、大腸癌の穿孔からの膿瘍形成です⇩


大腸癌穿孔・膿瘍

 

 下降結腸にエコーレベルの低い壁肥厚を認め、同部位に小さな穿孔が見られ連続して膿瘍を形成しています。最初は大きな憩室内の膿瘍かと思っちゃいました💦

 

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下降結腸・背側の膿瘍形成

何かを発見した時は、そのまた1歩深く追求&探索です ✨ではでは✨*˙︶˙*)ノ❤

 

肝内胆管癌。胆管癌のエコー像。

エコー検査で、肝内の胆管癌を指摘するの難しい💦

初心者の頃は肝臓の描出で何か違和感があるけど。。。って感じで計測とかはできなかったです。静止画で胆管の途切れが。。と言われても何かピンとこない感じでしたw

腫瘍の場所にもよりますが、分かりにくい時は想像力豊かに画像を生み出すセコ技💦

エコーで想像力って大切と思いますけど、たまに想像しすぎて""無い""ものを""有る""としないように注意です笑

肝内にある胆管癌は肝臓と同エコーレベルの事が多く、腫瘍の範囲も何となく…って感じの印象です。違和感を感じたら怪しむことが大切と思います。

 

 


肝内胆管癌

 

 

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肝門部胆管癌

 

この方は腎臓にも症例がありました

 


腎細胞がん

 

 

別の方の肝臓の画像です。左葉の末梢側で肝管が途切れます


肝内胆管癌 抹消側

 

胆管癌

胆管の上皮から発生する悪性腫瘍で、発生した部位により 

肝内胆管癌

肝門部胆管癌

遠位側胆管癌

胆嚢癌

十二指腸乳頭部癌

広範囲胆管癌

に分類されます。

男性に多く、高齢者に多いそうです

 

症状は

黄疸
白色便
かゆみ
体重減少
発熱
食欲不振
倦怠感
 
などなど。
 
印刷工場などで塩素系の有機溶剤を扱ってきた人に胆管がんが多く発生していることが問題になっていました。
 
胆管は胆汁の流れ道。
胆汁は消化酵素を多く含む膵液とともに十二指腸に注がれ、食物の消化吸収を促す役割・老廃物を体外に運び出す役割があります。
新陳代謝で不要になったものは、肝臓で処理され胆汁の中に排出され、腸を経由して便として体外へ排出されます。
胆汁には赤血球のヘモグロビンが代謝されてできるビリルビンという黄色の色素成分が含まれているので便が黄色いのはこのビリルビンが関係しています。症状で白色便が出るのはこの関係です。って…便ってもともと白いんだって思うとwww
 
 
 
 
 
胆道癌の手術は一般に難しいと言われていて。その理由として解剖が複雑。肝・膵臓といった血流豊富な臓器を共に切除する必要がある。病変の発生部位によって術式が変わってくる。などがあるそうです
 
【肝門部領域胆管癌では近傍の門脈、動脈に容易に浸潤を来します。肝臓全体の60%以上を切除するような場合は術後の肝不全が心配になりますので術前に切除側の門脈血流を止める処置(門脈塞栓術)が行われる場合もあります。いずれの術式も周囲のリンパ節とともに癌の進展部位を全て切除する根治術が長期生存を得るには必須の治療法。術後の合併症として、肝門部領域胆管癌では、肝葉切除、肝外胆管切除後の肝不全、胆管と空腸の縫合不全(胆汁が漏れ出す)があげられ、遠位胆管癌では膵頭十二指腸切除後の膵液瘻(膵液が漏れ出す)があげられます。胆汁や膵液が漏れ出すと膿瘍を形成し高熱の原因となります。この膿瘍が血管(主に動脈)に接していると徐々に血管壁が弱くなり仮性動脈瘤を形成することがあり、これが大量出血の原因となり緊急処置が必要な場合があります】 

 

というような事を聞きました。糖尿病などの基礎疾患がある方の手術などはリスクが大きいですね💦