小さな結石では水腎症もごく軽度なので、腎臓もじっくり見て見逃さないように気を付けています🐣
今回は腎臓に近い尿管に結石が嵌頓した所見になります。
尿管を追っていくと腸管ガスに阻まれてしまうので粘り強く いろんな角度から描出を試みます。
ごく軽度の腎盂～尿管の拡張だと初心者では静止画を撮るのに必死で見落とすことがあるので注意です🐣
右腎盂尿管移行部の結石です
腎盂尿管移行部は尿路結石を探すときに比較液容易に発見できる部位と思います。
私は尿路結石を疑ったらまず最初にここを
次に膀胱移行部を探して、それでも見つからない時は尿管を追って探索していきます🍀
田植えの時期に乗用型田植え機での振動後に発症した人もいましたｗ
いつ発症するかわからないので腎結石をお持ちの方は覚悟しとかないとですね💦
令和２年度から、超音波検査の評価見直しとして、診療録に画像と所見を記載しなければならなくなりました。
【算定要件】新設
超音波検査を算定するに当たっては、当該検査で得られた主な所見を診療録に記載すること又は検査実施者が測定値や性状等について文章に記載すること。
なお、医師以外が検査を実施した場合は、その文章を医師が確認した旨を診療録に記載すること。
検査で得られた画像を診療録の添付すること。また、測定値や性状等について文章に記載した場合は、その文章を診療録に添付すること。
胸腹部の断層撮影法について、検査を実施した臓器や領域について、診療報酬明細書の摘要欄に記載を求められるようになりました。
ア：消化器領域
イ：腎・泌尿器領域
ウ：女性生殖器
エ：血管領域（大動脈・大静脈等）
オ：胸腔内・腹腔内の貯留物等
カ：その他
※その他に関しては具体的な臓器又は領域を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること
となってます。
検査技師は自分が記入した所見をＤｒがみて診療録に記載してくれてるか確認するという作業が増えそうですね(｡>ω<｡)
間違いなくうちの施設では技師が記入漏れがないかチェックしていかないとです💦
他の施設はどうなんでしょう？？医事課がしてくれるのかなぁ笑
しっかり周知徹底されてる病院では、Ｄｒがもれなく記載してくれそうなので羨ましい✨✨
記入が面倒だから、検査の依頼が減るのが1番問題💦まぁ、不必要な検査だといったらそこまでですがw
でも、検査後に”先生ちゃんと見てくれたかなー？”って思って電子カルテ見てみると 何のアクションもない時があるので、あれ？疑わしいけど大丈夫かな？気がついてるのかな？って気になる事がなくなるのはいいです(ฅ•ω•ฅ)
検査を受けた側も説明が無い時は積極的に聞いた方がいいです◎
異常がなかったから説明を行ってない場合はいいとして、忘れられている場合があるのでｗ
よく胃カメラ後に病理の結果を伝えてないなどの事件を聞きますので、検査後に「何も言われなかったから異常はないのだろう」と勝手に判断するのは危険です。
生化学検査Ⅰでは １０項目以上の検査で１１２点から１０９点へと下がりました💧
低コストな試薬メーカーへ検討しないとかなぁ💧まぁ仕方ない事ですが😅
終夜睡眠ポリグラフィー（３９６０点）
の短期滞在手術基本料としての新点数は削除（旧 9424点）これは仕方ないw
普通の入院扱いでの検査になります。
インフルエンザ抗原定性は１４３点➡１３９点へ
検査は原点されてるのが目立ちました😱
コスト意識して頑張ります笑
日本の病床数は他の先進国と比べ突き抜けて多く、政府は２０２５年までに目標２０万の病床数削減に取り組んでいます。医療費の増加を抑え、国民の税金による負担をなくさないとですが、病院の数が減っていくことになります。
肝臓に腫瘤が📝
って言われると一気に不安になりますよね💦
検査側にとっても、患者さんの今後の検査や診断が決まってくるので、しっかりと画像所見として捉えていきたいです✨
肝血管腫は良性腫瘍のなかで、最も頻度が高いのでよく見かける腫瘤です🐣
超音波画像の所見も色々あり、見え方も大きさなどで違うので覚えにくいですよね🐣
私的には、形状が～内部が～後方が～。など一つずつ見たり考えたりするのが苦手で、勉強会に参加した時に所見を口頭で伝えることができなくて「えっと…えっと…」と血管腫とわかってはいるけど答えられなかったですｗ
正常肝を背景に、形状不整なペラペラした高エコー腫瘤があれが血管腫。
くらいな感じにしか思ってなかったです💦笑
ペラペラってなかなか伝わりにくいですよねｗ
でも、肝細胞癌や転移性肝腫瘍はモリモリしてる感じなので、私の中での大きな違いです笑
肝臓にびまん性疾患のない方にも たまに 肝細胞癌ができてたりするんで 一概には言えませんが、肝臓が綺麗なら血管腫の可能性の方が高いですよね。ＨＣＶが陽性なら肝細胞癌の可能性は高くなるので、ＣＴなどの検査をお願いしています。
エコーで診断に困ったら他の検査にすぐお願いしています🍀笑
今回は４０代の女性。採血では肝機能に異常なく腹部エコーをして初めて肝臓の腫瘤が発見されました。
綺麗な背景肝に形状不整な高エコー腫瘤を認めます。
後方エコーは増強しています。
辺縁高エコー帯が何となく…
内部には低エコーの部位が見られます。この低エコーな部位は拡大してじっくり観察するとジリジリと蠢(うごめく)きます。糸ミミズサインって可愛い言い方も聞きます。
➝腫瘤内部は無数の血洞で、血液のpoolingがありスペックルの揺らぎのために見られる
【肝血管腫】
肝の良性腫瘍で小さいものは無症状
エコー所見
・輪郭は凹凸不正
・辺縁高エコー帯 marginal strong echo
・chameleon sign：体位変換により腫瘤内部のエコーレベルやパターンが変化
・disappering sign：プローブでの圧迫時に内部エコーが変化し不明瞭となる
・wax and wane sign ：経時的に腫瘤の内部エコーが変化
なんか似たような表現でいろんなサインの名称がついててわかりにくいですよねｗ
正常肝を背景に肝の辺縁に多い（突出はしない）印象です。
肝細胞癌との違いは、辺縁低エコー帯や外側陰影がないことです 。
血管腫は高エコーに描出されることが多いですが、上記や脂肪肝背景で様々なエコー所見に変わります🐣。
違う血管腫の動画です⇩
血管腫も見えますが、ちょうど横隔膜に接していてアーチファクトの一つである鏡面反射（ミラー効果・ミラーイメージ）が見られます。
体内に強い反射体（今回は横隔膜）が存在する時に、それを鏡のようにして前後に上下逆の画像が存在して見える現象です。
超音波のビームの進行方向に対して強い反射体が斜めに横切る部位で発生しやすいです。
急性虫垂炎は発熱（微熱）や嘔吐、胃の不快感や痛み（心窩部痛）、腹部の痛みが症状として見られます。突然お腹が痛くなる疾患の中で最も頻度が高いので、胃の不快感や痛みから始まり徐々に右下腹部に痛みが移動していくなら早めに病院を受診しましょう。
最近は画像の解像度がよく、炎症のない虫垂でも観察できるようになりました🍀
普段の腹部エコー検査でも、虫垂を描出する練習を２～３分していくと目が慣れてきます。
右下腹部総腸骨動脈・静脈を描出し頭側へ動かしていくと、上行結腸のガスが見えてきます。盲腸・回盲部・虫垂口（根部）を同定し、虫垂を発見します👀💕
とりあえずコンベックスで全体の雰囲気の把握✨
すぐに同定できない時は回腸が大腸につながる場所、回盲部を探し、
回盲部が同定できたら、それよりも下（盲腸側）の周囲に虫垂らしき構造がみえるかじっくりと観察。
リニアプローブで詳細な観察。ふくよかな方では深度があり、見づらくなるので注意です笑。
虫垂の同定ができたら、内腔・周囲の評価へ🐣
内腔の膿や糞石の有無🐣
壁構造は保たれているか🐣
周囲炎症の程度は？🐣
虫垂の位置を確認したら高周波プローブに持ち替えて壁構造や内腔の評価へ🐣
虫垂の壁は、外側から
漿膜
筋層
粘膜下層
粘膜
となるので、虫垂を見慣れてくると、回腸との違いがわかります🐣
よく、これですか？って回腸末端を見せられますがｗｗｗ
最終的に虫垂よりも、盲腸部の壁に高エコーの隆起が見られたのでそっちの方が気になってますｗ
※憩室炎など他の腸の炎症疾患と鑑別できるように、腫大のない虫垂の証明をします🐣
女性は卵巣など婦人科疾患がないか追記🐣
※虫垂が腸のガスで描出できない時は、横向きに寝てもらうなど体位を変えると描出できることがあります🐣
～今回のエコー所見～
虫垂は径８㎜ほどに腫大し、先端には膿貯留を認めます。壁構造は保たれています。
糞石は確認できません。
回盲部～上行結腸に炎症の波及を認めます。
周囲液体貯留なし。リンパ節腫大なし。
何時方向にどれくらいの長さで…と表現する施設もあるみたいですが、体を動かすと虫垂の位置も変わるので書いてませんｗ
若いぴちぴちな職場の人で練習して 腫大してない虫垂を発見してみて下さい🐥
see you ～*˙︶˙*)ﾉ❤
【急性虫垂炎】
虫垂の非特異的急性可能性炎症
短軸径が６㎜以上あると病的腫大
初期症状：悪心・嘔吐・心窩部痛
進行すると腹膜刺激症状：筋性防御 Blumberg（ブルンべルグ）徴候・右下腹部痛
圧痛点
McBurney（マックバーニー）点：虫垂の付着部
Lanz（ランツ）点：虫垂の先端
Kummel（クーメル）点：臍の右下１～２㎝の点
カタル性虫垂炎
壁の５層構造は保たれ、粘膜下層の軽度壁肥厚が見られる
短軸径６～８㎜
粘膜下層の血流シグナルの軽度増強がみられる
層構造は比較的連続性が保たれ、短軸径８㎜以上
粘膜下層の肥厚が著しく、低エコー化することもあり血流シグナルの増強が全周性にみられる
壊疽性虫垂炎
粘膜下層の低エコー化と壁の層構造の不明瞭化
虚血のため血流シグナルは減弱～消失
膿性腹水あり
短軸径10㎜以上
穿孔性虫垂炎
壊疽性虫垂炎の所見に穿孔を伴う。形状不整
腹水、膿瘍、イレウスの出現
ついに昨日、コロナ疑いの患者が来院💦
土曜の午後で外来診察は休診🏥
職員も少なく、慌ただしくなってしまいまいたが逆に外来診察が行われてる時だと大変なことになってた気がします。
他の指定病院から断られて、保健所からの連絡を受けこちらの病院へ
(´-`)oＯ{ 断るんだ。そっちの病院が当番なのに
病院へ到着したら車内で待機するように伝えてたらしいですが
小走りで 受付へ直接やってきましたﾐ(ﾉ_ _)ﾉ=3 ﾄﾞﾃｯ
やっぱり普通の人って結構軽率な行動をするのかなぁｗ
救急外来横の個室へ通して、医師は全身を覆う防護服、看護師はゴーグルにマスクにエプロン・手袋での対応💦
疑い患者が来院しただけでも、対応で既に赤字のような…💦
早速、検体採取へ
滅菌綿棒で、鼻腔と咽頭それぞれから１本 ぬぐい液を採取。
ウイルス輸送液はないため、滅菌スピッツに生食（３ｍｌ）にいれ
蓋をしパラフィルムで何重にも巻き🌀
冷蔵保存❄
保健所が翌日の朝 検体を回収にくるので それまで検査室の冷蔵庫に保管。
基本三重包装と記入されてましたが、２次容器で断念💦
３次容器は保健所のお任せする形で 保存しました。
検体リストを記入…ん？？
規定の用紙があるのかと国立感染症研究所のホームページを見てみましたが…
不明だったので、患者情報と採取日時、検体本数、保存方法を記入した用紙を一緒に提出しました。
早朝に保健所の方が検体を集配にこられ、当日の夕方に結果がでるとの事。
因みに今日は日曜日。日曜日でも検査してくれてます。あと１時間ほどで結果がでます👼
翌日…
昨日、提出した新型コロナの検査結果は陰性でした🍵
外来が閉まってた時間帯とはいえ、内科救急の患者さんが数名待合室にいたので 💦
とりあえず一安心ですが、今朝は休み明けの通常業務中に対応に追われていました。
疑いの患者さんは、診察後は自宅待機で、今朝また外来診察をしマイコプラズマ肺炎・アデノウイルス・ＲＳウイルスの検査で陰性を確認し、お昼過ぎに入院となりました。
うちの病院は「帰国者・接触者外来」に登録されてないのに、他の医療機関が断ったことで 疑い患者を診察、検査しないといけなくなったので、保健所の方が今朝、病院へ挨拶に来られていました。
【３月６日から、民間検査機関でもＰＣＲ検査を実施できるようになりました。帰国者・接触者外来にてＰＣＲ検査が必要と判断された場合、保険適用で検査を受けることが可能です】
というお知らせはありましたが
コロナウイルスのＰＣＲ検査検体は保健所が集配し、保健環境研究所へ…
８時すぎに集配にこられ、１６時過ぎに結果がわかりました。
日曜でしたが結果が出るのが早かったです🍀
なんと、うちの病院は 帰国者・接触者外来に登録されてないので、ＰＣＲ検査の保険点数はとれないそうですｗ
検体採取の保険点数５点はとれますよ～。と言われました笑
５点って５０円？笑
やっぱり民間の医療機関だと受け入れ損な感じですかね😭
風評被害も出てくると、外来患者も減り経営難になってしまいますよね😭
陰圧隔離施設もないので「帰国者・接触者外来」には今後も登録しない予定ですし、またコロナ疑いの患者が来院した時は検査せずに他院へ紹介する方がいいのかなぁ(´･_･` )
翌々日…
近くにある大企業にコロナ患者が発生したので院内は完全面会禁止になってしまい家族の面会もできなくなりました。
コロナ検査の保険点数１８００点も新設され、ついにうちの病院も「帰国者・接触者外来」の登録へ…💦
保健所が検査してくれない検体は 検査センターへお願いする形になります。
発送先は東京。平日のみ受領可能とのこと。
ご存知の通り、検体搬送には梱包が大変で、三次梱包容器の購入をしないとです😅
（株）スギヤマゲンさんが販売されている搬送に必要な
・吸収剤（１次容器の干渉防止と漏れ対策）・２次容器・３次容器を見てみると
・吸水バッグ２０枚入り ２,０００円
・２次容器としての「バリアパウチ」 ２０枚 ５,０００円
・３次容器としての「バリアボックス」２０枚 ８,０００円
（セキュリティラベル付き）
容器だけでも結構コストが😱😱
ゆうパックでの輸送になるので🚚💨
４次容器としての「バリアトランク（ジュラルミンケース）」２４,０００～円
も必要となってきますΣ(ﾟ∀ﾟﾉ)ﾉｷｬｰ
バリアトランクは欠品中💦
４次容器は検査センターに空きがあれば貸し出ししてくれるそうです ε-(´∀｀;)ﾎｯ
４次容器のＢＯＸ側面に貼付る危険物の用紙と、ＢＯＸ上面に「安全性適正包装確認済ラベル」を ゆうパック送り状と共に貼り付けてから郵送になります🍀
なるべく検体でない方がいいなぁ。。。
検体採取方法はこちら
国立感染症研究所 新型コロナウイルスを疑う患者の検体採取・輸送マニュアル
家のお庭の桜もチラチラ咲きはじめました🌸
今回は健康診断で腹部エコーに来られた４０代の男性。
私「エコーの検査で今まで何か言われたことはありますか？」
男性「腎臓がないないって言われて違う人にも検査されましたが、やっぱりないと言われました笑」
私「摘出とかされてないですよね？乳児期に異常とかは？」
男性「ないです」
私「じゃ見てみましょう🌸」
見えますか？画質が悪くてわかりにくいですよね💦
右腎は著明に萎縮し、画像では 腎臓の何となくの形がわかるくらいです。
けっこう古い機械での画像になりますが、画質が悪くてもわかります。笑
腎臓は萎縮しても、腫瘍化しても何となく腎杯などの形状がわかります。
腎不全の時など、萎縮しエコーレベルが高くなり周囲との境界が不明瞭になりますよね💦
透析患者さんの腎臓も たまにどこにあるのか見つけるのに時間がかかりますw
腎臓があるべき位置でよーく観察していけば、だんだん形が見えてきます。
腎移植をされてる人では、腎臓は骨盤腔内に見られたり、先天異常などでは発見できないかもしれません
右腎が低形成なので 左腎は１３㎝と腫大し頑張って機能してくれてるみたいです✨
腎臓でも胆嚢でも思った位置に想像どおりに存在してない時があるので、いろんなパターンを念頭に置いて検査していければと思います🐼
【腎不全】
急激に腎臓の機能が低下する急性腎不全と、数カ月から数十年の長い年月をかけて腎臓の働きがゆっくりと悪くなる慢性腎不全があります。
急性腎不全は、治療により腎機能の回復の可能性がありますが、慢性腎不全では回復は見込めません。
慢性腎不全では腎機能の低下が軽い間はほとんど症状がありませんが、腎機能がかなり低下してくると尿の量が増える（特に夜間）、目のまわりや足のむくみ、疲れやすい、食欲がない、息切れがする、皮膚がかゆいなどの症状がでてきます。
慢性腎不全で体内に尿毒素や余分な水分が蓄積し、尿毒症状が出ているが透析を受けなくてもよい状態を腎不全保存期といい、この時期は降圧剤による血圧管理、塩分・水分の制限によって余分な水分の蓄積を防ぐ、たんぱく質・リン・カリウムの摂取制限とエネルギーの十分な摂取などの食事療法、症状に応じた薬剤の投与などにより、腎不全の進行を遅らせることができます。
治療しても腎機能の低下が進行した状態が末期腎不全です。
末期腎不全（透析期）では、尿毒症の症状が強くなるため体内にたまった老廃物を除去するために腎代替療法が必要となってきます。末期腎不全では対症療法として、人工透析・根治療法として腎臓移植があります。
・腎臓の主な働き
体液の調整：尿量を調節して、体内の水分量を一定に保つ
老廃物の排泄：尿として排泄
電解質の調節：ナトリウム・カリウム・カルシウム・リンなどの濃度を調節
酸塩基の調節：血液を弱アルカリ性に保つ
ビタミンDの活性化：カルシウム・リンのバランスを整え正常な骨を維持する
エリスロポエチンの分泌：赤血球の産生を促す
レニンの分泌：血圧を調整する
・腎機能が低下すると…
水分が体にたまる：浮腫・高血圧・低ナトリウム血症・肺水腫
老廃物が体にたまる：尿毒症（食欲低下・吐き気・意識混濁・けいれん）
血液に酸がたまる：呼吸が速くなる・電解質バランスが悪くなる
ホルモン異常：貧血・骨がもろくなる・高血圧
🌸🌸🌸🌸
次は肝臓の症例時に提出した画像です(•ᵕᴗᵕ•)
７０代 女性 食欲不振にて検査依頼
肝左葉辺縁に腫瘤を認めます。
肝細胞癌なのか、転移性肝腫瘤なのか鑑別しないとです🐣
肝腫瘤のほかに何か見えましたか？
私たちは普段、一つ所見を発見するとそればかりが気になってしまいがちです。
一画面に多くの情報があるので、常に広い視野で検査できればと思います。
肝内に同様の腫瘤がいくつか見られ、転移性肝腫瘤が疑われます。
肝周囲のリンパ節腫大も見られます。
胆石もありますが…
もう皆さんお気づきでしょうね✨
実は胃癌の所見が一緒に描出されています。
エコー経験者だとすぐ見つけれたと思います。
ためしに職場の先輩に見せてみて下さい笑。すぐわかるはずです🐥
では胃の方にも目を向けて最後の動画を🍀
胃は前庭部以外で全体に著明な壁肥厚を呈しています。
内腔の狭窄あり。
胃体部小弯部、膵周囲、大動脈周囲に大小のリンパ節腫大を認めます。
腹部エコーをいつから独り立ちして検査する？って気になりますが、このような症例で全体を見ることができれば検査可能かなぁと🐣一つの目安になりますかね？
一緒に働いてる人にも試してみてください🙌🏻
造影ＣＴ➝肝：大小の二重輪郭を有する低吸収域が多数。動脈相で辺縁主体の染まりあり、平衡相で辺縁の染まりは増強し内部の低吸収域が著明で転移性肝腫瘤です🎬
【転移性肝腫瘍（転移性肝癌）】
多発性の肝転移の場合には手術適応はなく、持続動注療法や全身化学療法が第一選択の治療法になる。
肝動脈と門脈の二重支配を受けているため、血行性転移は大腸・直腸・胃・膵臓などからの経門脈性肝転移と
腎・乳腺・肺・甲状腺・子宮・卵巣・膀胱・皮膚（悪性色腫）などからの経動脈性肝転移に大別される。
その他、進展様式として リンパ行性・直接浸潤がある。
肉眼像は、結節型・塊状型・肝門・グリソン型・連続浸潤型・顕微鏡型の５型に分類される。
下部尿管結石で 生理的狭窄部位である総腸骨動脈との交叉部に嵌頓した結石はエコーでどんなふうに見えるんですか？
と、聞かれました🐣
確かに、本ではこの辺っ…て書いてあるけど実際は自分で画像をみて初めて「あ～こんな感じで描出できるんだ～🍀」と実感できるのかな？と思ったので動画をupしてみます☺
まず尿管結石を疑う画像として腎盂の拡張が見られますよね🐣
生理的狭窄部位一か所目：腎盂尿管移行部（UPJ）・・・結石なし…(*ﾉД`*)
腎盂拡張を見つけたら、尿管を追って下部を描出していきますが、すぐに腸管ガスによって阻まれます。上手な人はガスを移動させながら尿管を追っていくと思いますが、時間もかかるので私は諦めますｗ
次に総腸骨動脈との交叉部なのですが、虫垂を探すときのように 腸骨動脈・静脈が見える骨盤腔内の画像を腹部の下部の方から描出し徐々に上部へとプローブを動かしていきます。（探し方は人それぞれ笑）
拡張した尿管は腸骨動脈の上（腹側）に見えます🐣
生理的狭窄部位二か所目：総腸骨動脈との交叉部・・・結石なし…
上の動画には結石は見られませんｗ
最後に膀胱移行部を描出すると結石を発見 ﾊｯヶ───(｀・ω『+』───ﾝ
生理的狭窄部位三か所目：尿管膀胱移行部（UVJ）・・・発見👀💕
今回は右膀胱移行部に結石が見られました
左尿管の腸骨動脈との交叉部結石はこんな感じに見られます⏬
いつも勉強会などに参加して、次の日やる気満々で検査しますが、そういう時に限って太った筋肉質な人や見えにくい人に当たって萎えますよねｗ
これから夏にかけて尿路結石の患者さんが増えるので是非探してみてください☺
KUBで写らない結石もあるのでエコーの頑張りどころです☺
